亮点
- 与原发性精神疾病患者相比，行为变异型额颞叶痴呆 (bvFTD) 患者的脑脊液和血液中 NfL 水平显著升高。
- 基于血液的 NfL 检测表现出高诊断性能，AUC 达到 0.98，提示腰椎穿刺的微创替代方法。
- 该生物标志物为出现复杂行为和人格变化的中年患者提供了关键的客观数据，以解决诊断不确定性。
神经精神学中的诊断难题
行为变异型额颞叶痴呆 (bvFTD) 是临床神经学中最具挑战性的诊断之一。其特征是个性、社会认知和执行功能的进行性恶化，早期表现常与治疗抵抗性抑郁症、双相情感障碍和精神分裂症谱系障碍等原发性精神疾病相似。这种临床重叠常导致显著的诊断延迟，有时长达数年，推迟了适当的治疗，并给护理人员和医疗系统带来了巨大的负担。历史上，神经退行性疾病与精神疾病之间的鉴别主要依赖于临床观察、神经心理学测试和纵向随访。然而，这些方法往往具有主观性，可能无法检测到早期神经退行性变。液体生物标志物——尤其是神经丝轻链 (NfL)——的出现提供了一种潜在的范式转变。NfL 是轴突细胞骨架的结构蛋白。其在脑脊液 (CSF) 和外周血中的存在是轴突损伤和神经退行性的敏感但非特异性指标。在 bvFTD 与精神疾病的鉴别诊断中，NfL 提供了一个通常在原发性精神疾病中缺失的生物学信号，因为后者没有明显的轴突丢失。
轴突完整性和神经丝轻链的作用
神经丝是神经元的主要细胞骨架成分，尤其在大口径髓鞘轴突中丰富。当轴突受损或发生退化——这是额颞叶痴呆病理的核心过程时，NfL 会释放到细胞间液中，并最终进入脑脊液和系统循环。在原发性精神疾病中，尽管可能存在微妙的突触或功能变化，但痴呆中看到的大规模轴突断裂通常不存在。这一基本的生物学差异使 NfL 成为神经退行性疾病诊断的“纳入”或“排除”测试的理想候选者。
系统综述方法和证据综合
最近发表在《美国医学会精神病学杂志》(JAMA Psychiatry) 上的一篇系统综述 (Davydow 等, 2026) 旨在提供关于 NfL 在这一特定临床场景中效用的权威综合。研究人员在 PubMed、Embase、Web of Science、PsycINFO 和 Cochrane 合作组织进行了严格的搜索，遵循 PRISMA-DTA（系统评价和诊断准确性研究首选报告条目）指南。该综述重点研究了直接比较 bvFTD 患者与精神疾病患者 NfL 水平的研究。为了确保高质量的证据，作者要求使用经过验证的诊断方法确定队列，例如用于 bvFTD 的 Rascovsky 标准和用于精神疾病的标准 DSM 或 ICD。从最初的 3,828 篇标题和摘要中，12 篇文章符合严格的纳入标准。这些研究涵盖了 694 名独特的 bvFTD 患者和 1,594 名独特的精神疾病患者。分析包括来自脑脊液 (4 项研究)、血液 (6 项研究) 和两者 (2 项研究) 的测量结果，提供了不同生物流体中生物标志物性能的全面视图。
关键发现：脑脊液和血液中 NfL 的性能
系统综述的结果强调了 NfL 强大的诊断潜力。在所有纳入的研究中，无论测试的生物流体如何，bvFTD 组的 NfL 水平均显著高于精神疾病组。
基于脑脊液的 NfL 性能
在评估脑脊液的研究中，NfL 表现出卓越的鉴别能力。受试者工作特征曲线 (ROC) 下面积 (AUC) 范围为 0.86 至 0.95。报告的灵敏度范围为 63% 至 96%，而特异性特别高，范围为 81% 至 100%。这些数字表明，高水平的脑脊液 NfL 是神经退行性病理的强烈指示，可以有效地排除大多数病例中的原发性精神病因。
基于血液的 NfL 性能
对于常规临床实践而言，基于血液的 NfL（通过血清或血浆测量）的性能或许更具影响力。血液 NfL 的 AUC 范围为 0.79 至 0.98。灵敏度范围为 65% 至 100%，特异性范围为 69% 至 96%。这些范围的高上限表明，特别是使用单分子阵列 (Simoa) 等高灵敏度平台时，基于血液的检测可以实现与脑脊液相当的诊断准确性。这是一个变革性的发现，因为抽血远比腰椎穿刺侵入性小且成本更低，适合在记忆诊所和社区精神卫生环境中进行更广泛的筛查。
临床应用：将 NfL 整合到诊断算法中
这些发现为面临“bvFTD 与精神疾病”困境的临床医生提供了急需的明确性。对于中年出现新发行为障碍或执行功能障碍的患者，显著升高的 NfL 水平是神经退行性的关键生物学标志。这应促使更密集的神经影像学检查——如 FDG-PET 或高分辨率 MRI——以及专门的神经学咨询。相反，正常的 NfL 水平提供了一定程度的安慰。虽然它不能完全排除所有形式的病理，但它强烈表明症状可能是精神源性的。这一见解对于避免误诊带来的心理创伤和确保患者接受适当的心理干预（如心理治疗或精神药物）至关重要。
专家评论和机制见解
NfL 的价值在于其能够弥合临床症状与基础生物学之间的差距。专家指出，虽然 NfL 不特定于 bvFTD——它在阿尔茨海默病、ALS 甚至中风后也可能升高——但其在精神疾病鉴别中的高阴性预测值使其具有重要价值。如果 NfL 低，则活动性神经退行性过程的可能性极小。近期文献讨论的一个机制见解是“阈值效应”。在 bvFTD 中，额叶和颞叶迅速、剧烈地发生轴突丢失，导致 NfL 显著升高。相比之下，精神疾病可能涉及神经炎症或突触修剪，不会释放相同数量的结构蛋白进入循环。这种生物学差异是系统综述中观察到高 AUC 的原因。
局限性和未来方向
尽管数据令人鼓舞，但综述强调了在普遍临床实施之前必须解决的几个问题：
1. 年龄相关规范
NfL 水平随着年龄的增长自然增加，这是由于亚临床轴突磨损和撕裂，受到 BMI 和肾功能等因素的影响。未来的研究必须建立标准化的、年龄调整的截断值，以提高诊断精度，特别是在合并症常见的老年人群中。
2. 实际应用
综述中的大多数研究是在专业学术中心进行的。需要在“实际世界”神经精神科诊所中进行前瞻性研究，以在更多异质性人群中验证这些发现，这些人群可能有轻微症状或混合病理。
3. 标准化检测
尽管 Simoa 技术彻底改变了基于血液的检测，但仍需要跨平台标准化。临床可用的检测必须在不同的实验室中产生一致的结果，以确保一个诊所的“高”值在另一个诊所中具有相同的含义。
4. 病理学关联
大多数纳入的研究将临床诊断作为金标准。将 NfL 与尸检确认的脑病理学进行验证仍然是确认其诊断准确性并确定特定 FTD 蛋白病（如 Tau 与 TDP-43）是否对 NfL 水平产生不同影响的最终基准。
总结与临床要点
Davydow 等人的系统综述证实，神经丝轻链是区分行为变异型额颞叶痴呆与精神疾病的高性能生物标志物。基于血液的检测 AUC 高达 0.98，NfL 提供了可靠的客观措施，支持临床决策。虽然它不能取代全面的临床和神经心理学评估，但作为强大的辅助手段，可以显著减少诊断延迟。随着标准化检测的广泛可用，NfL 有望成为神经精神学鉴别诊断中的核心部分，最终改善患者预后并制定更针对性的治疗策略。
