亮点
- 在为期6周的导入期内，单独使用鼻用生理盐水使近30%患有阻塞性睡眠呼吸障碍（OSDB）的儿童的症状得到缓解。
- 在初始导入期后仍有持续症状的儿童中，鼻用莫米松戊酸酯与继续使用生理盐水治疗之间未发现临床或统计学差异。
- 累计保守管理使用生理盐水导致约50%的患者在12周内症状完全缓解。
- 目前的证据表明，在升级至专科转诊或手术干预之前，应推荐进行3个月的鼻用生理盐水试验。
疾病负担和临床背景
阻塞性睡眠呼吸障碍（OSDB）是儿科人群中常见的疾病，范围从原发性打鼾到阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）。其特征是在睡眠期间部分或完全上呼吸道阻塞，影响正常的通气和睡眠模式。未经治疗的OSDB与多种并发症相关，包括神经认知损害、行为问题（如类似多动症的症状）、心血管压力和生活质量下降。几十年来，中重度OSDB的标准治疗方法一直是扁桃体腺样体切除术。然而，手术本身存在固有的风险，包括术后出血、疼痛以及麻醉和住院相关的费用。
鉴于这些挑战，对医疗替代方案的兴趣日益增加。鼻用皮质类固醇（INS）长期以来一直是轻中度OSDB的药物治疗主干，基于减少淋巴组织炎症（腺样体肥大）和鼻黏膜水肿的假设。然而，INS与简单生理盐水冲洗的比较疗效以及生理盐水作为治疗剂而非单纯安慰剂的潜力一直是一个临床争议点。MIST+随机临床试验旨在解决这一不确定性，并提供高水平的证据以指导初级保健和专科实践。
研究设计和方法
MIST+（莫米松用于鼻部症状治疗）试验是一项在澳大利亚两家主要专科儿科中心进行的双盲、安慰剂对照、随机临床试验。该研究针对因OSDB症状被转介至专科等待名单的3至12岁儿童。试验采用独特的两阶段设计，以分离生理盐水冲洗与皮质类固醇治疗的效果。
在第一阶段，所有150名招募的儿童接受了为期6周的每日一次鼻用生理盐水治疗。在此期间后，使用经过验证的睡眠呼吸障碍（SDB）评分工具重新评估儿童的症状严重程度。症状在生理盐水导入期内得到缓解（定义为SDB评分小于-1）的儿童被监测但未随机分组。那些有持续症状（SDB评分≥-1）的儿童进入第二阶段。
在第二阶段，93名儿童按1:1的比例随机分配接受鼻用莫米松戊酸酯（每天一次50 µg）或继续鼻用生理盐水治疗额外6周。主要结局是在12周时症状缓解（SDB评分< -1）。次要结局包括行为变化（通过优势与困难问卷测量）、生活质量（OSA-18工具）和家长对手术需求的感知。
关键发现和结果
MIST+试验的结果挑战了传统上依赖鼻用皮质类固醇作为OSDB的优越医疗治疗的观点。在完成初始6周生理盐水导入期的139名儿童中，41名儿童（29.5%）经历了症状的完全缓解。这一发现表明，近三分之一被转介至专科护理的OSDB儿童可能仅通过简单的生理盐水卫生得到改善。
在93名有持续症状并进入随机阶段的儿童中，两个组之间的症状缓解率非常相似。在鼻用皮质类固醇（INS）组中，35.6%（95% CI, 22.9%-50.6%）达到缓解，而在生理盐水组中，36.4%（95% CI, 23.5%-51.6%）达到缓解。风险差异微乎其微，为-0.9%（95% CI, -20.7%至19.0%；P = .93），表明莫米松相对于生理盐水没有显著的临床益处。
此外，包括行为评分和生活质量指标在内的次要结局显示，两组之间没有显著差异。重要的是，使用皮质类固醇和使用生理盐水的家长对手术需求的感知没有差异。亚组分析未能识别出任何更可能对皮质类固醇而非生理盐水产生反应的具体表型。从整体来看，大约50%的原始队列在12周的保守鼻内管理后实现了症状缓解。
临床解释和专家评论
MIST+试验为“观察等待”方法加上鼻部卫生提供了重要的证据。在导入期和随机阶段对生理盐水冲洗的高度响应率表明，可能存在几种生理机制。生理盐水可能通过清除炎症介质、减少黏膜结痂和改善黏液纤毛清除，从而降低上呼吸道阻力，改善OSDB症状。这种“冲洗效果”似乎在这个特定人群中与皮质类固醇的抗炎效果一样有效。
从健康政策的角度来看，这些发现具有重要意义。如果一半被转介至OSDB的儿童可以在初级保健环境中通过生理盐水成功管理，那么儿科耳鼻喉科等待名单和手术室的负担可能会大幅减轻。临床医生应考虑许多儿科OSDB病例可能是暂时的或对非药物干预高度敏感。该试验还强调了儿科试验中安慰剂或“护理”效应的重要性；每天规律地使用鼻喷剂可能会导致睡眠卫生和家长报告的实际或感知改善。
然而，需要注意该研究的局限性。该试验关注的是症状缓解而非客观的多导睡眠图（PSG）数据。尽管SDB评分是一种经过验证的临床工具，但PSG仍然是诊断OSA严重程度的客观标准。此外，研究持续时间为12周；需要长期随访以确定这些改善是否持续或在停止生理盐水治疗后症状是否会复发。
结论和实践意义
MIST+随机临床试验表明，鼻用生理盐水是儿童睡眠呼吸障碍的一种高效、低成本且安全的一线治疗方法。由于鼻用皮质类固醇没有比生理盐水提供更多益处，因此应重新考虑将皮质类固醇作为OSDB初始医疗管理策略的常规处方。
根据这些结果，对于出现OSDB症状的儿童，建议进行3个月的鼻用生理盐水试验。这种方法可以使约50%的病例症状得到缓解，可能避免数千名儿童不必要的专科转诊和手术。对于在12周的生理盐水治疗后症状仍然持续的儿童，下一步应通过多导睡眠图或咨询耳鼻喉科医生进行进一步调查。
资金和支持
本研究得到了澳大利亚国家卫生和医学研究委员会（NHMRC）的资助。试验已在ClinicalTrials.gov注册，标识符为NCT05382494。
参考文献
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