亮点
- 低剂量阿米替林（10-20 mg）在减少共病患者的失眠严重程度方面达到了与团体CBT-I相当的非劣效性标准。
- 尽管在统计上具有非劣效性，但CBT-I的临床反应率（58%）显著高于阿米替林（41%）。
- 阿米替林与较高的抗胆碱能副作用负担和高比例的停药后睡眠恶化（68%）相关。
- 由于其更优的安全性和持久的临床效益，CBT-I仍然是推荐的一线治疗方法。
共病患者中的失眠挑战
慢性失眠是患有复杂医疗条件（如慢性疼痛、心血管疾病和代谢紊乱）的患者中普遍存在的问题。当失眠与其他疾病共存时，往往会加剧主要疾病，损害生活质量，并使临床管理复杂化。虽然失眠的认知行为疗法（CBT-I）被国际公认为治疗失眠的金标准，但由于缺乏训练有素的提供者和患者所需的时间投入，其可及性往往受到限制。
因此，许多临床医生转向标签外使用的药物干预措施。低剂量阿米替林是一种三环类抗抑郁药，因其镇静作用而常用于治疗伴有慢性疼痛的患者。然而，直到现在，关于其在共病患者中与CBT-I的有效性和安全性比较的有力证据一直很少。
研究设计：多中心非劣效性框架
Rauwerda等人的研究发表在Sleep（2025年），采用随机对照多中心非劣效性试验设计，评估低剂量阿米替林是否可以作为CBT-I的可行替代方案。该试验包括187名同时诊断为失眠和至少一种慢性医疗状况的参与者。
参与者被随机分为两组：
- 阿米替林组（n = 93）：每日服用10-20 mg阿米替林，持续12周。
- CBT-I组（n = 94）：参加为期12周的七次团体认知行为疗法。
主要结局指标是在12周时失眠严重指数（ISI）的变化。研究人员设定了一个四分的非劣效性边界——作者描述为“宽松”的阈值，即如果两种治疗之间的差异小于四分，阿米替林将被视为非劣效。
关键发现：统计成功与临床优越性
结果呈现了一个复杂的治疗效果图景。在12周时，两组ISI评分的平均差异为1.1分（95% CI = -0.5至2.8）。由于置信区间的上限（2.8）未超过预设的四分边界，阿米替林在统计上被归类为与CBT-I非劣效。
然而，次要结局指标揭示了不同的临床影响。临床反应——定义为ISI评分降低八分或以上——在CBT-I组中达到58%，而在阿米替林组中仅为41%（p = .02）。这表明，虽然两种治疗都改善了睡眠，但CBT-I更有可能产生对患者状况有意义的改善。
安全性和耐受性概况
对于可能已经在服用多种药物的共病患者来说，安全性是一个重要的考虑因素。试验突显了两种干预措施在不良反应谱上的显著差异。阿米替林组的参与者报告了显著更多的副作用（p < .001），主要是抗胆碱能性质的，如口干、头晕和白天嗜睡。
相比之下，CBT-I组报告的不良事件较少，这些事件通常与治疗的临时睡眠限制成分有关。对于临床医生而言，这种安全性的差异是选择治疗的重要因素，特别是对于老年患者或对抗胆碱能效应敏感的患者。
可持续性差距：治疗后会发生什么？
研究中最引人注目的发现之一是治疗中断后的结果。在12周后停止服用阿米替林的参与者中，68%报告了睡眠恶化。虽然这种情况在12%的患者中是暂时的，但高复发率表明阿米替林的益处很大程度上依赖于持续用药。
CBT-I侧重于技能获取和认知重构，传统上提供更持久的结果，因为患者学会了独立于外部物质管理自己的睡眠模式。这项研究表明，药物干预可能提供“快速解决方案”，但缺乏行为改变的长期可持续性。
专家评论：权衡临床利弊
阿米替林的“非劣效”标签必须谨慎解读。睡眠医学专家指出，选择四分的非劣效性边界相对较宽。在临床实践中，ISI评分接近三分的差异（置信区间的上限）可能是亚阈值失眠和中度临床失眠之间的区别。
临床医生应将低剂量阿米替林视为CBT-I的次选方案。当CBT-I不可用、患者行为疗法失败或患者有其他可能受益于三环类抗抑郁药的共病（如神经性疼痛）时，可以考虑使用阿米替林。然而，高比例的停药后复发和副作用负担使其成为不太理想的长期解决方案。
结论：为什么CBT-I仍然是首选
Rauwerda等人的试验提供了关于阿米替林标签外使用的宝贵数据。尽管该药物在技术上满足了统计非劣效性标准，但研究的广泛数据集在多个领域支持CBT-I：更高的临床反应率、更好的安全性概况和更持久的效果。
对于共病患者，重点应放在确保获得CBT-I。如果使用阿米替林，患者必须充分了解潜在的抗胆碱能副作用以及一旦停药睡眠问题很可能会复发的可能性。
资金和注册
该研究是一项随机对照多中心试验。资金详情可在原始出版物中找到。参考文献：Sleep. 2025 Dec 11;48(12):zsaf176. doi: 10.1093/sleep/zsaf176。
参考文献
1. Rauwerda N, van Straten A, et al. Low-dose amitriptyline versus cognitive behavioral therapy for insomnia in patients with medical comorbidity: results of a randomized controlled multicenter non-inferiority trial. Sleep. 2025;48(12):zsaf176.
2. Qaseem A, et al. Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2016;165(2):125-133.
3. Riemann D, et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res. 2017;26(6):675-700.
