亮点
• 在一项多中心回顾性队列研究（n=555）中，接受院前快速顺序诱导（RSI）的严重创伤性脑损伤（TBI）患者中有19.1%在插管后10分钟内出现低血压（SBP <90 mmHg）。
• 总体30天死亡率为30.5%；低血压组的死亡率为43.4%，而非低血压组的死亡率为27.4%。
• 调整后，插管后低血压与30天死亡率增加相关（AOR 1.70；95% CI 1.01–2.86）。在孤立性严重TBI中，这一效应尤为明显（AOR 13.55；95% CI 3.65–61.66）。
背景
创伤性脑损伤（TBI）后的继发性脑损伤是由全身性损害如低血压和低氧血症介导的。避免低血压是急性TBI护理的基石，因为脑灌注依赖于血压，且损伤后常伴有自主调节功能障碍。院前气道管理——通常由直升机紧急医疗服务（HEMS）团队使用快速顺序诱导（RSI）进行——旨在保护气道并优化氧合，但诱导药物、正压通气和插管的血流动力学效应可引发低血压。了解早期插管后低血压是否独立恶化严重TBI的预后对于院前实践和干预试验的设计至关重要。
研究设计
本研究是一项多中心、回顾性、观察性队列研究，于2015年1月1日至2022年12月31日在英格兰东部创伤网络进行。三家HEMS服务（东盎格利亚空中救护、埃塞克斯与赫特福德郡空中救护、马加帕斯空中救护）提供了连续的≥16岁创伤和严重TBI患者，这些患者接受了院前RSI并被送往网络内的医院。
严重TBI定义为头部简化损伤评分（AIS）≥3。主要暴露因素是插管后低血压，预先定义为麻醉诱导后10分钟内新的收缩压（SBP）<90 mmHg。主要结局指标是30天死亡率。分析调整了预设的混杂因素，如年龄、格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分、损伤严重程度评分（ISS）和多发伤的存在。
关键发现
人群特征：共纳入555名患者（中位年龄48岁，四分位数范围29–66岁；73.5%为男性）。几乎所有损伤均为钝性伤（98.7%）。
低血压发生率：106名患者（19.1%）在麻醉后10分钟内出现插管后低血压。
粗略结果：总体30天死亡率为30.5%（169/555）。低血压组的死亡率为43.4%（46/106），而非低血压组的死亡率为27.4%（123/449）。
调整后的分析：在多变量调整临床相关混杂因素后，插管后低血压与多发伤和严重TBI患者的30天死亡率增加相关（调整后比值比 [AOR] 1.70；95% CI 1.01–2.86；P = .04）。
孤立性TBI亚组：在孤立性严重TBI患者中，这一关联更为显著：插管后低血压患者死亡的几率显著更高（AOR 13.55；95% CI 3.65–61.66；P < .001），与无低血压患者相比。
效应大小解释：总体队列中的适度调整关联（AOR 1.70）反映了院前TBI护理的真实复杂性和多发伤患者的竞争风险。孤立性TBI中非常大的AOR表明，当颅外出血和生理功能受损不那么突出时，插管后SBP的急性下降可能对脑灌注和预后产生不成比例的较大影响。
机制和生物学合理性
诱导后低血压可能由多种机制引起：诱导剂引起的血管扩张、交感神经张力减弱、心肌抑制、隐匿性出血导致的低血容量以及正压通气导致的静脉回流减少。在TBI中，脑自主调节功能常受损；因此，任何系统性血压下降都可能导致脑灌注压（CPP）的关键性降低，减少氧输送，加剧缺血，并增加继发性神经元损伤。孤立性TBI中更强的关联支持了这样的观点：医源性血流动力学损害——而不是颅外出血——驱动了这一亚组的大部分额外风险。
临床意义
对于管理和严重TBI的院前临床医生和系统，本研究强调了三个可采取的考虑：
1) 预防：预见并减轻插管后低血压。这包括仔细的RSI前血流动力学评估、谨慎使用诱导剂和剂量（滴定、选择药物）、考虑预防性使用血管升压药以及在适当情况下早期纠正低血容量。
2) 监测：在诱导后立即频繁测量血压（可行时采用非侵入性或侵入性方法），并在需要时迅速使用补液或血管升压药。
3) 系统层面规划：培训、针对严重TBI患者的标准化RSI方案以及HEMS团队的血管升压药可用性协议。孤立性TBI患者特别脆弱的发现可能会影响临界病例的分流和气道决策。
专家评论和背景
该研究强化了长期以来的指导原则，即低血压是TBI不良预后的关键可改变预测因子。脑创伤基金会强调预防低血压（传统定义为SBP <90 mmHg）和低氧血症是早期TBI管理的核心。Price等人的研究提供了重要的当代院前数据，显示插管后低血压与死亡率之间存在可测量且具有临床意义的关联，尤其是在孤立性TBI中。
然而，观察性数据无法证明因果关系。可能存在未测量的混杂因素（例如，未测量的严重程度特征、时间差异或潜在的心血管合并症）。使用的插管后低血压定义——SBP <90 mmHg在10分钟内——是实用且临床上相关的，但使用不同阈值和时间窗口的敏感性分析可能有助于进一步细化风险。孤立性TBI中非常大的效应大小应谨慎解读，考虑到较宽的置信区间和较小的亚组样本量。
局限性
主要局限性包括回顾性设计、潜在的未测量混杂因素、单区域创伤网络数据可能限制对不同人员配置模型或患者组合的服务的普遍性，以及BP测量频率和技术的可能变异性。该研究未报告关于诱导剂、血管升压药使用、液体复苏策略或低血压后干预的确切时间的具体数据。这些空白限制了仅从关联中得出精确干预建议的能力。
研究建议
Price等人建议进行随机院前干预试验，以减少TBI的插管后低血压。候选干预措施包括预防性使用血管升压药、替代诱导药物策略（例如，血流动力学稳定的药物或较低剂量）、优化液体复苏策略以及标准化的RSI方案与常规护理的对比。试验应按孤立性与多发伤TBI进行分层，捕获时间解析的血流动力学数据，并包括除死亡率外的以患者为中心的结果，如功能状态。
结论
这项多中心队列研究表明，院前RSI后的插管后低血压是严重TBI患者30天死亡率的独立预测因子，特别是在孤立性TBI中，这种关联尤为显著。这些发现强化了在围插管期预防低血压的临床优先级，并为在院前环境中进行靶向干预的前瞻性试验提供了依据。同时，合理的选择和剂量、早期血流动力学优化、立即监测和血管升压药的可用性等实际措施，可以减少接受院前RSI的严重TBI患者插管后低血压的风险。
资金来源和clinicaltrials.gov
资金：参见Price J等，《JAMA Network Open》2025年关于原始研究资金声明。本文是对证据的综合和解释。
ClinicalTrials.gov：Price等人的报告中未发现针对严重TBI插管后低血压的随机院前干预试验。研究作者呼吁进行随机试验；研究人员和资助者应考虑基于HEMS的实际设计。
参考文献
1. Price J, Lachowycz K, Major R, et al. Prehospital Postintubation Hypotension and Survival in Severe Traumatic Brain Injury. JAMA Netw Open. 2025 Nov 3;8(11):e2544057. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.44057.
2. 脑创伤基金会；美国神经外科协会；神经外科医师大会. 严重创伤性脑损伤管理指南，第4版. 神经外科. 2017. （强调在TBI中避免低血压和低氧血症的指南。）
有关院前气道管理、血流动力学和TBI预后的进一步阅读和基础背景资料可在当代创伤和神经重症监护文献中找到。
