重症监护室中的神经肌肉挑战
管理重症监护室（ICU）中急性神经肌肉疾病（NMD）的患者是呼吸医学中最复杂的挑战之一。与主要肺部疾病的患者不同，吉兰-巴雷综合征（GBS）或重症肌无力（MG）患者通常具有健康的肺实质，但因‘呼吸泵’功能障碍而受苦。这种功能障碍由周围神经脱髓鞘或神经肌肉接头阻滞引起，导致独特的、往往不可预测的脱机过程。直到最近，关于这些人群中呼吸机脱机特性的大规模数据有限，临床医生不得不依赖小样本研究或机构协议。
发表在《重症医学杂志》（Intensive Care Medicine, 2025年）上的一项全国多中心研究提供了急需的明确信息。通过分析近十年间近900名患者的数据，研究人员绘制了GBS和MG患者的独特轨迹，突显了脱机持续时间、气管切开率以及持续的拔管失败威胁方面的显著差异。
了解临床背景：吉兰-巴雷综合征 vs. 重症肌无力
虽然吉兰-巴雷综合征和重症肌无力都可能导致高碳酸血症性呼吸衰竭并需要机械通气，但其潜在的病理生理学决定了不同的临床过程。吉兰-巴雷综合征是一种急性炎症性多发性神经病，通常呈单相但持续的病程。恢复取决于周围神经髓鞘再生或轴突再生的缓慢过程。相比之下，重症肌无力是一种影响神经肌肉接头后膜的慢性自身免疫性疾病。重症肌无力危象通常由感染或药物变化触发，并且可以通过血浆置换或静脉注射免疫球蛋白（IVIG）等靶向治疗迅速逆转。
这些生物学差异表明，两个群体的‘脱机准备度’会有显著差异。该研究旨在量化这些差异，以更好地指导ICU资源规划和床边决策。
研究设计与方法：十年法国多中心数据
该研究采用回顾性队列设计，涵盖了2014年1月至2023年12月期间法国47个不同ICU收治的886名患者。纳入标准严格：患者必须因GBS或MG并发症至少插管48小时。
在总队列中，513名患者（58%）被诊断为GBS，373名（42%）患有MG。主要终点是经历‘长时间脱机’的患者比例，定义为从首次自主呼吸试验或压力支持减少到成功拔管的时间至少七天。次要终点包括气管切开率、48至72小时内再插管率以及总体ICU死亡率。
关键发现：脱机与气管切开的差异
结果揭示了GBS患者与MG患者脱机体验的鲜明对比。
长时间脱机与拔管策略
GBS患者比MG患者更有可能经历长时间脱机（64% vs. 35%，p < 0.001）。这一发现与神经修复与神经肌肉接头稳定化的生物学现实相符。此外，拔管尝试的方式也大不相同。只有46%的GBS患者进行了拔管尝试，而88%的MG患者接受了脱离呼吸机的尝试（p < 0.001）。这表明临床医生经常预见到GBS患者的脱机失败，并直接转向替代策略，如气管切开术，而不进行中间的拔管试验。
气管切开与资源利用
最显著的差异在于气管切开率。超过一半的GBS患者（57%）接受了该手术，而MG患者中仅有17%（p < 0.001）。这反映了临床共识，即GBS相关的呼吸衰竭可能是长期的。因此，GBS患者需要更长时间的机械通气和更长的ICU住院时间，对医疗资源的需求更高。
再插管悖论：低死亡率下的高风险
该研究最具临床相关性的发现之一是高再插管率。在进行了拔管尝试的患者中，26%的GBS患者和29%的MG患者失败并需要再插管。这些比率明显高于普通内外科ICU人群通常的10-15%。
MG患者中高达30%的高失败率尤其值得关注。这表明即使当临床医生认为患者已经准备好——可能是因为外周肌肉力量有所改善——球麻痹或‘重症肌无力疲劳’仍可能导致快速的拔管后失败。这强调了在NMD患者中需要更多专门的脱机参数，如测量最大呼气压（MEP）或评估吞咽功能，而不仅仅是依赖传统的脱机指数如快速浅呼吸指数（RSBI）。
尽管长时间通气和再插管率很高，但死亡率仍然非常低且几乎相同：GBS为9.4%，MG为9.7%。这表明，如果提供高质量的支持护理，大多数患者可以度过急性期。
专家评论：多学科团队的临床意义
这项研究为许多神经重症医学专家所怀疑的情况提供了坚实的证据基础：GBS和MG需要截然不同的呼吸管理策略。对于GBS患者，长时间脱机（64%）和高频率气管切开（57%）的概率表明，早期讨论气管切开术可能是适当的，以提高患者舒适度，促进活动，并减少长期气管插管的风险。
对于MG患者，高再插管率（29%）是一个警示。这表明我们在脱机试验中可能过于乐观。重症肌无力的间歇性弱点意味着成功的30分钟自主呼吸试验可能无法准确预测患者在24或48小时内维持气道的能力。临床医生应考虑在拔管后立即使用无创通气（NIV）或高流量鼻导管吸氧（HFNO）作为‘桥梁’。
此外，该研究强调了‘神经肌肉脱机悖论’：看起来临床稳定的患者仍可能存在显著的球麻痹功能障碍，导致误吸和随后的再插管。未来的研究应关注特定的‘神经脱机’方案——结合咳嗽峰值流速和正式的床边吞咽评估——是否可以降低这些高失败率。
结论：完善神经呼吸衰竭的管理
Thille等人的研究（2025年）为ICU中GBS和MG的管理提供了里程碑式的参考。临床医生的关键收获是GBS患者出现长时间病程的可能性高，两种情况下的拔管失败风险均高。虽然死亡率低，但长时间机械通气相关的发病率显著。通过早期识别这些模式，多学科团队可以更好地为患者和家属准备‘马拉松式’的脱机过程，优化气管切开术的时机，并在关键的拔管后时期保持极度警惕。
参考文献
1. Thille AW, Bayon C, Gauvrit M, et al. Characteristics of ventilator weaning in patients intubated for Guillain-Barré syndrome or myasthenia gravis: a nationwide multicenter study. Intensive Care Med. 2025;51(11):2054-2064. doi:10.1007/s00134-025-08159-7.
2. Rabinstein AA. Noninvasive ventilation in myasthenic crisis: appropriate but requires vigilance. Muscle Nerve. 2020;61(3):273-274.
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