亮点
- 在48周时，每月一次的长效注射卡博特韦加利匹韦林（LA-ART）的方案失败率为22.8%，而标准口服治疗的失败率为41.2%。
- 由于长效注射方案在之前被认为是‘难以治疗’的人群中的明显优势，LATITUDE试验提前终止。
- 该研究强调了长效疗法在减少社会经济或结构性障碍导致的每日服药困难方面的作用，有助于缩小健康公平差距。
背景：ART依从性的持续挑战
数十年来，HIV管理的核心一直是每日口服抗逆转录病毒治疗（ART）。虽然现代口服方案非常有效且耐受性良好，但其成功完全依赖于严格的依从性。对于许多HIV感染者来说，维持每日服药负担因结构障碍而变得复杂，包括住房不稳定、物质使用障碍、心理健康问题以及与疾病相关的持续污名化。依从性不佳会导致病毒学失败、药物耐药性的产生和传播风险增加。
长效（LA）注射方案，如卡博特韦和利匹韦林的组合，提供了一种理论上的解决方案，消除了每日给药的需要。然而，最初的里程碑试验（如FLAIR和ATLAS）主要招募了已经病毒学抑制且对口服方案高度依从的参与者。因此，临床指南和保险支付者历来对推荐LA-ART持谨慎态度，尤其是对那些有不良依从史和可检测病毒载量的患者。
研究设计：LATITUDE试验（ACTG A5359）
长效治疗改善日常生活治疗成功（LATITUDE）试验旨在填补这一证据空白。这项3期、开放标签、随机对照试验针对有不良依从史的HIV患者，定义为持续HIV-1 RNA水平>200拷贝/mL或有失访史。
第一步：稳定和支持
试验采用独特的两步结构。在第一步中，453名参与者接受了强化依从性支持，包括条件性经济激励和标准口服ART，最多24周。目标是在过渡到注射阶段前实现病毒学抑制（HIV-1 RNA ≤200拷贝/mL）。
第二步：随机化
在第一步中成功实现抑制的参与者（n=306）以1:1的比例随机分组。干预组接受每月一次的肌肉注射卡博特韦（600 mg）和利匹韦林（900 mg），伴或不伴短期口服导入期。对照组继续标准护理口服ART。主要终点是方案失败，定义为确认的病毒学失败或治疗中断的复合终点。
关键发现：优越性和早期终止
试验的数据和安全监测委员会（DSMB）在中位随访48周后建议提前终止随机化阶段。长效注射方案的优越性在统计学和临床上均具有重要意义。
疗效和方案失败
到第48周时，卡博特韦-利匹韦林组的方案失败累计发生率为22.8%，而标准口服护理组则高达41.2%。这代表了一个绝对差异为-18.4个百分点（98.4% CI，-32.4至-4.3；P = 0.002）。这一发现证实，对于难以坚持每日服药的患者，转为每月注射提供了更强大的保护，防止治疗中断。
安全性和耐药性
两组的安全性相似。注射组中有43.5%的参与者和口服组中有42.4%的参与者发生了不良事件。重要的是，耐药相关突变的发生率很低且平衡，每组仅两名参与者出现。这解决了临床医生的一个主要担忧，即非依从患者的错过注射窗口可能导致‘药代动力学尾效’，从而加速多药耐药性的快速产生。
专家评论：范式转变
LATITUDE试验的结果代表了HIV医学的范式转变。多年来，临床医生一直认为在口服ART上‘稳定’是进行长效治疗的前提。LATITUDE试验表明了相反的情况：LA-ART可能是用于*创造*稳定性的工具，适用于那些无法通过药物实现稳定的患者。
然而，实施仍然是一项挑战。试验在诱导阶段（第一步）使用了条件性经济激励和强化个案管理。在现实世界临床环境中复制这些支持结构——特别是在资源有限或高容量诊所——需要重大的政策转变和增加HIV护理协调的资金。此外，尽管注射组的失败率为22.8%，但与口服ART相比仍具有优势，这表明长效疗法并非万能药；患者仍需要可靠的临床基础设施以确保他们按时接受每月注射。
结论
LATITUDE试验提供了高质量的随机证据，证明每月一次的卡博特韦和利匹韦林注射剂在面临依从性挑战的HIV个体中优于标准口服ART。通过证明高危人群可以通过长效制剂维持病毒学抑制，本研究为这些疗法的更广泛使用铺平了道路。它强调了超越‘一刀切’治疗模式的必要性，以解决HIV患者面临的复杂社会和行为现实。
资助和ClinicalTrials.gov
该研究由美国国家过敏和传染病研究所（NIAID）资助，该机构隶属于美国国立卫生研究院。ClinicalTrials.gov编号：NCT03635788。
参考文献
1. Rana AI, et al. Cabotegravir plus Rilpivirine for Persons with HIV and Adherence Challenges. N Engl J Med. 2026 Feb 18. doi: 10.1056/NEJMoa2508228.
2. Landovitz RJ, et al. Cabotegravir for HIV Prevention in Cisgender Men and Transgender Women. N Engl J Med. 2021;385(7):595-608.
3. Orkin C, et al. Long-Acting Cabotegravir and Rilpivirine after Oral Induction: The FLAIR Trial. N Engl J Med. 2020;382(12):1124-1135.
