亮点
- LIBERATE-D试验比较了保守（按需驱动）透析策略和常规（每周三次）透析策略在需要透析的急性肾损伤（AKI-D）患者中的效果。
- 保守透析策略与出院时未经调整的肾功能恢复率较高相关（64% vs 50%，P = .04）。
- 保守组患者接受的透析次数显著较少（中位数1.8次/周 vs 3.1次/周），并且经历的透析相关低血压事件较少。
- 尽管主要结局在预设调整后失去了统计学意义（P = .15），但研究结果表明，在促进肾功能恢复方面，‘少即是多’。
需要透析的急性肾损伤的负担
需要肾脏替代治疗的急性肾损伤（AKI-D）是住院患者，尤其是重症监护病房患者最严重的并发症之一。除了立即的代谢和液体挑战外，从急性损伤到慢性肾病（CKD）或终末期肾病（ESRD）的转变仍然是一个主要问题。持续依赖透析与更高的发病率、更高的死亡率以及生活质量的显著下降有关。此外，AKI-D幸存者通常需要长时间住院和专门的门诊护理，给医疗系统带来了巨大的经济负担。
传统上，一旦患者因AKI开始透析，通常的做法是按照固定的时间表继续治疗——通常是每周三次——直到尿量或实验室参数出现显著改善。然而，新兴证据表明，透析过程本身，特别是通过透析过程中低血压的发生，可能会对正在恢复的肾小管造成‘反复打击’，有效地使肾脏处于‘休克’状态，延迟自发恢复。LIBERATE-D（解放急性透析）试验旨在挑战这一传统范式，测试是否更克制的方法可以更快地实现肾功能恢复。
研究设计和方法
LIBERATE-D试验是一项多中心、非盲、随机优效性试验，于2020年至2025年在美国四个临床地点进行。该研究招募了221名符合特定标准的参与者：他们患有AKI-D，基线估算肾小球滤过率（eGFR）大于15 mL/min/1.73 m²，并且血流动力学稳定，适合计划间歇性血液透析。
干预措施
参与者被随机分为两个不同的治疗组：
- 保守策略： 在这个组中，透析不是按照固定时间表进行。相反，只有在出现特定的代谢或临床指征时，如难治性高钾血症、严重代谢性酸中毒或症状性容量超负荷，临床医生才会启动透析。
- 常规策略： 这个组遵循标准护理，每周进行三次间歇性血液透析。治疗持续到患者达到预定的尿量或肌酐清除率阈值以停止透析。
主要终点是在出院时未经调整的肾功能恢复，定义为存活且至少连续14天不依赖透析。次要终点包括每周透析次数、28天内无透析天数以及低血压等不良事件的发生率。
关键发现：向减少干预转变
LIBERATE-D试验的结果提供了令人信服的数据，证明在AKI恢复期减少透析强度的潜在益处。
主要结局：肾功能恢复
在未经调整的分析中，保守策略表现显著优于常规策略。保守组109名参与者中有70名（64%）在出院时实现了肾功能恢复，而常规组109名参与者中有55名（50%）。这代表了13.8%的绝对差异（95% CI，0.8%-26.8%；P = .04）。然而，当研究人员应用预设的基线特征调整后，比值比变为1.56（95% CI，0.86-2.84；P = .15），虽然跨越了统计学显著性的门槛，但仍倾向于保守策略。
次要结局和治疗负担
次要结局强烈支持保守组。仅按需透析管理的患者每周接受的透析次数中位数为1.8次，而常规组为3.1次，减少了近1.4次/周。此外，保守组在第28天前享受的无透析天数显著更多（中位数21天 vs 5天；差异16天），表明更快地过渡到独立。
安全性和血流动力学稳定性
安全性数据显示，保守组发生透析相关低血压的频率低于常规组（69例 vs 97例）。这是一个关键发现，因为透析过程中低血压是已知的导致肾功能恢复延迟的风险因素，由于暂时性缺血损伤已经脆弱的肾实质。
专家评论和临床解读
LIBERATE-D试验触及了肾病学的一个基本矛盾：‘清洁血液’与‘让肾脏休息’之间的平衡。虽然常规策略确保了溶质和液体的严格控制，但LIBERATE-D数据表明，这种严谨性可能以牺牲肾功能的自然恢复为代价。
主要终点调整分析中统计学显著性的丧失表明，尽管受益信号强烈，但研究可能未充分考虑AKI患者的异质性。尽管如此，临床意义仍然值得注意。通过减少透析次数，保守策略不仅降低了低血压风险，还减轻了患者的物流和身体负担，减少了导管相关感染的风险，并可能降低医疗成本。
机制上，‘肾脏休克’假说仍然是解释这些结果的最合理解释。每次透析都会涉及快速的液体转移和潜在的炎症触发。在一个试图修复其肾小管结构的患者中，这些反复的血流动力学压力可能是反作用的。LIBERATE-D试验提供了高质量的随机证据，表明对于稳定的患者，等待临床指征而不是遵循日历可能是更好的前进路径。
结论和未来方向
LIBERATE-D试验表明，对于稳定的AKI-D患者，采用保守透析策略可减少透析次数，并可能提高肾功能恢复率。尽管调整后的主要分析对确切效应大小存在一些不确定性，但次要结局的一致性——包括更快的恢复时间和更少的低血压事件——为在AKI亚急性期采用更个体化、症状驱动的透析方法提供了强有力的依据。
临床实践可能需要从‘反射性’每周三次透析转向那些显示稳定迹象的患者。然而，正如作者所总结的，这些发现应在更大、更多样化的患者群体中得到验证，以确认其对长期肾功能结果和生存的影响。
资金来源和临床注册
该研究得到了国家糖尿病、消化和肾病研究所（NIDDK）的资助。试验注册：ClinicalTrials.gov标识符：NCT04218370。
参考文献
Liu KD, Siew ED, Tuot DS, 等. 保守透析策略与需要透析的急性肾损伤患者的肾功能恢复：解放急性透析（LIBERATE-D）随机临床试验。JAMA. 2026;335(4):326-335. doi:10.1001/jama.2025.21530。
