亮点
– LEVOECMO随机、双盲试验（n=205）发现，早期使用左西孟旦与安慰剂相比，并未减少成功撤除VA-ECMO的时间。
– 在30天内成功撤机的患者比例在两组均为68.3%；亚分布风险比为1.02（95% CI, 0.74–1.39；P = .92）。
– 次要结局包括ECMO持续时间、ICU住院时间、60天死亡率等均相似；左西孟旦组室性心律失常更频繁。
背景
心源性休克仍然是急性心肌损伤、高危心脏手术后状态和暴发性心肌炎患者的主要死亡原因之一。静脉动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）为具有潜在可逆循环衰竭原因的患者提供短期循环和呼吸支持，作为恢复、决策或最终治疗的桥梁。及时撤除VA-ECMO对于减轻体外支持并发症（出血、血栓形成、感染、肢体缺血）和缩短ICU住院时间至关重要。
左西孟旦是一种钙敏化剂，可增加心肌收缩力而不会显著增加细胞内钙浓度，并且通过开放ATP敏感钾通道具有扩张血管作用。它有一个长效活性代谢物，这引发了其用于促进心脏功能恢复和减少对机械循环支持依赖的兴趣。观察性研究和小规模随机试验在各种情况下表明，左西孟旦可能对血流动力学和机械循环支持撤机有益，但在接受VA-ECMO的患者中缺乏强有力的随机证据。
研究设计
LEVOECMO试验是一项随机、双盲、安慰剂对照研究，于2021年8月27日至2024年9月10日在法国11个重症监护病房进行。该试验纳入了205名在过去48小时内接受VA-ECMO治疗的急性心源性休克成年患者，其病情被认为可能是可逆的。参与者以1:1的比例随机分配接受左西孟旦连续输注（初始剂量为0.15 μg/kg/min，2小时后增加至0.20 μg/kg/min）或匹配的安慰剂。大多数患者遵循了输注方案：左西孟旦组中有93%的患者剂量增加至约0.20 μg/kg/min，安慰剂组为96%（保持盲法）。
主要终点是在随机分组后30天内成功撤除ECMO的时间。成功撤机按试验方案定义（持续移除外源性支持且不再需要ECMO）。关键次要终点包括无ECMO日、无机械通气日、无器官功能障碍日、ICU和医院住院时间、严重不良事件以及30天和60天全因死亡率。最终随访于2024年11月10日完成。该试验已前瞻性注册（ClinicalTrials.gov NCT04728932）。
主要发现
基线特征：在205名随机分组的患者中（中位年龄58岁，四分位距[IQR] 50–67岁；男性占72.7%），心源性休克的主要原因是心脏手术后（38.5%）、急性心肌梗死（27.3%）和心肌炎（13.7%）。该人群反映了三级ECMO中心常见的多种病因混合。
主要结局
在30天内，左西孟旦组101名患者中有69名（68.3%）成功撤除ECMO，安慰剂组104名患者中有71名（68.3%）成功撤除ECMO。绝对风险差异为0.0%（95% CI, −12.8% to 12.7%）。成功撤机时间的亚分布风险比为1.02（95% CI, 0.74–1.39；P = .92），表明主要终点无治疗效应的证据。
次要和其他临床结局
ECMO持续时间：左西孟旦组中位ECMO持续时间为5天（IQR 4–7天），安慰剂组为6天（IQR 4–11天）；P = .53。
ICU住院时间：左西孟旦组平均ICU住院时间为18天（标准差15天），安慰剂组为19天（标准差15天）；P = .42。
死亡率：60天全因死亡率无显著差异——左西孟旦组为27.7%，安慰剂组为25.0%（风险差异2.7%；95% CI, −9.0% to 15.3%；P = .78）。
安全性和不良事件
报告了总体严重不良事件，但值得注意的是，左西孟旦组室性心律失常的发生率增加：18例（17.8%）对比安慰剂组9例（8.7%），绝对风险差异为9.2%（95% CI, 0.4%–18.1%）。鉴于该人群本身已处于高心律失常风险（缺血、心肌炎、心脏手术后电生理不稳定性），这种不平衡值得关注。
解读
LEVOECMO试验提供了高质量的随机证据，表明在严重但可能可逆的心源性休克患者中常规早期使用左西孟旦并不能缩短30天内成功撤除ECMO的时间。试验估计值的幅度和精确度表明，在类似试验队列的未选择人群中，任何对ECMO撤机有临床意义的益处都不大可能。
次要结局和死亡率数据与主要发现一致，ICU住院时间和60天生存率均无明显益处。左西孟旦组室性心律失常的增加引发了安全担忧，这抵消了任何理论上的从正性肌力支持中的优势，尤其是考虑到左西孟旦旨在增强收缩力而不增加细胞内钙和儿茶酚胺暴露。
专家评论和背景
LEVOECMO的优势包括随机、双盲设计、在高容量ICU环境中多中心实施、早期干预（在开始ECMO后48小时内）以及高度遵守方案。这些设计元素减少了偏倚并增加了对阴性结果的信心。
重要的局限性和解释考虑：入组人群具有多种病因（心脏手术后、急性心肌梗死、心肌炎）。不同病理生理机制的亚组（例如，具有可逆心肌细胞功能障碍的暴发性心肌炎）可能对正性肌力药的反应不同，但试验未针对可靠的亚组推断进行设计。所选的给药方案（连续输注无负荷量并调整至0.20 μg/kg/min）反映了常见的临床实践，但可能与先前小规模报告中使用的方案不同。
之前的观察性研究和非随机数据显示左西孟旦可能对ECMO撤机有益，但这些研究存在指示混杂和选择偏倚。因此，作为大型随机试验，LEVOECMO提供了迄今为止最有力的证据。鉴于中立的主要结局和心律失常信号，不支持在所有接受VA-ECMO的患者中常规使用左西孟旦以加速早期撤机。
临床意义
对于管理接受VA-ECMO患者的临床医生，LEVOECMO建议不应在未选择的人群中常规使用左西孟旦来加速ECMO解放。在特定临床背景下，个体化使用仍可能是合理的（例如，特定的心肌炎病例或其他正性肌力策略禁忌的情况），但这些方法应视为实验性的，并需仔细监测心律失常。ECMO撤机管理应继续依赖细致的临床评估、连续超声心动图和血流动力学评估、优化前负荷和后负荷管理，以及根据生理和患者特定因素指导的标准正性肌力药和血管加压药的靶向使用。减少ECMO并发症和标准化撤机的辅助措施和协议可能比常规添加左西孟旦产生更大的影响。
研究意义和未解答的问题
未来的关键研究方向包括：识别可能受益的生物合理性亚组（例如，没有缺血的孤立收缩功能障碍患者）、探索给药时机和剂量策略（包括负荷策略或早期ECMO前给药）以及将左西孟旦药理学与体外支持期间心肌恢复联系起来的机制研究。在改变特定人群的实践之前，需要进行足够效能的试验以检测死亡率差异或针对预设亚组进行设计。
结论
LEVOECMO试验表明，早期左西孟旦输注不能缩短严重但可能可逆的心源性休克患者成功撤除VA-ECMO的时间，也不能改善短期生存率。左西孟旦组室性心律失常的增加强调了一个潜在的安全问题。当前随机证据不支持常规使用左西孟旦进行ECMO撤机；进一步的针对性研究可能明确特定亚组是否能受益。
资金和临床试验注册
试验注册：ClinicalTrials.gov标识符NCT04728932。试验资金详情见已发表的报告。
参考文献
Combes A, Saura O, Nesseler N, Lebbah S, Rozec B, Levy B, Fellahi JL, Beurton A, Meslin S, Gaudard P, Bouglé A, Vincentelli A, Sonneville R, Lebreton G, Lévy D, Ouattara A, Tubach F; LEVOECMO试验组和国际ECMO网络（ECMONet）。左西孟旦用于严重心源性休克患者ECMO撤机：LEVOECMO随机临床试验。JAMA. 2025年12月1日:e2519843. doi: 10.1001/jama.2025.19843. 网络版提前发布。PMID: 41324946; PMCID: PMC12670262。
