引言
数十年来，关于危重患者气管插管时诱导剂的选择一直是重症医学科医生和急诊医生激烈争论的话题。主要竞争者依托咪酯和氯胺酮各自具有独特的药理特性，以及不同的理论优势和风险。依托咪酯因其快速起效和血流动力学中性而长期受到青睐，但其暂时性肾上腺抑制的担忧一直存在。相反，作为拟交感神经药物的氯胺酮因可能支持血压而逐渐受到欢迎，但在儿茶酚胺耗竭的患者中，其直接的心肌抑制作用仍是一个问题。最近发表在《新英格兰医学杂志》上的RSI试验提供了急需的高级别证据，以澄清这些临床权衡。
亮点
1. 在一项涉及2,365名危重成人的随机试验中，接受氯胺酮诱导的患者与接受依托咪酯诱导的患者在28天内院内死亡率上没有显著差异。
2. 氯胺酮组心血管衰竭的发生率（22.1%）高于依托咪酯组（17.0%），挑战了氯胺酮是更安全的血流动力学选择的假设。
3. 两组的安全结果，包括需要新的肾脏替代治疗和机械通气持续时间，相当。
背景：诱导的临床困境
在重症监护病房（ICU）或急诊科进行气管插管是一项高风险操作。危重患者通常生理储备有限，这使他们在从自主呼吸过渡到正压通气过程中容易出现严重的低血压和心脏骤停。
依托咪酯是一种羧化咪唑，以其对交感张力和心肌收缩力无影响而著称。然而，它是一种11-β-羟化酶的强效抑制剂，该酶负责将11-脱氧皮质醇转化为皮质醇。虽然单次剂量会导致短暂的肾上腺抑制，但这种抑制对死亡率的临床意义一直存在争议。氯胺酮是一种苯环己哌啶衍生物，用作分离麻醉剂。它通常通过中枢交感神经刺激增加心率和血压。然而，在已经处于最大交感神经驱动状态下的患者（如严重脓毒症或失血性休克患者）中，氯胺酮的直接负性肌力效应可能会显现，可能导致血流动力学崩溃。
研究设计和方法
RSI（快速顺序诱导）试验是一项多中心、随机、平行组、实用试验，由美国14个急诊科和ICU进行。研究对象包括因危重疾病接受气管插管的成人（18岁或以上）。
患者按1:1的比例随机分配接受氯胺酮（通常1–2 mg/kg）或依托咪酯（通常0.2–0.3 mg/kg）。主要终点是28天内的任何原因院内死亡。次要终点是在插管期间的心血管衰竭，定义为插管后10分钟内收缩压<65 mm Hg、新的或增加的升压药需求或心脏骤停的复合指标。
关键发现：死亡率和心血管稳定性
共有2,365名患者被纳入最终分析（氯胺酮组1,176人，依托咪酯组1,189人）。结果清楚地展示了这两种药物的有效性和安全性比较。
主要结果：死亡率
28天内院内死亡发生在氯胺酮组的28.1%（330/1173）和依托咪酯组的29.1%（345/1186）。调整后的风险差异为-0.8个百分点（95% CI, -4.5至2.9；P = 0.65）。这一发现表明，依托咪酯引起的肾上腺抑制的理论风险并未转化为比氯胺酮更高的死亡风险。
次要结果：心血管衰竭
令人惊讶的是，随机分配到氯胺酮组的患者心血管衰竭的发生率显著更高。氯胺酮组的发病率为22.1%，而依托咪酯组为17.0%（风险差异，5.1个百分点；95% CI, 1.9至8.3）。这主要是由于氯胺酮组新出现或增加的升压药使用和严重低血压的发病率较高。
安全性和其他结果
两组在无呼吸机天数、无ICU天数或需要新的肾脏替代治疗的中位数方面没有显著差异。此外，两组在插管后肺炎和其他不良事件的发病率相似。
专家评论：重新评估我们的选择
RSI试验的结果可能会改变ICU中诱导剂的临床观点。多年来，许多临床医生转向使用氯胺酮，尤其是对于血流动力学边缘的患者，认为它可以提供更好的心血管支持。然而，发现氯胺酮实际上增加了心血管衰竭的风险，这是一个关键证据。
儿茶酚胺耗竭假说
为什么氯胺酮在血流动力学表现上更差？科学专家建议，在最严重的患者中，交感神经系统已经处于极限。在这些个体中，氯胺酮无法进一步刺激内源性儿茶酚胺的释放。相反，其直接的心肌抑制作用及其通过其他途径引起全身血管扩张的潜在作用可能占主导地位，导致观察到的血压下降。相比之下，依托咪酯即使在这些高压力状态下也能保持其血流动力学中性的特点。
肾上腺抑制是否是一个‘假象’？
缺乏死亡率差异表明，依托咪酯引起的短暂肾上腺抑制可能并不是曾经担心的致命打击。在现代重症护理背景下，许多患者可能已经在接受应激剂量的皮质类固醇治疗，或者肾上腺抑制的时间很短，依托咪酯在危险的插管窗口期提供的血流动力学稳定性可能超过临时激素抑制的风险。
结论
RSI试验表明，在危重成人中，氯胺酮并不比依托咪酯提供生存优势。此外，与氯胺酮相关的更高心血管衰竭率表明，依托咪酯仍然是维持麻醉诱导期间血流动力学稳定性的强大且或许更安全的选择。临床医生在选择药物时应仔细评估患者的血流动力学状态和儿茶酚胺耗竭的可能性，而不是因为担心肾上腺功能而本能地避免使用依托咪酯。
资助和试验信息
该研究由患者为中心的结果研究所（PCORI）资助。ClinicalTrials.gov编号：NCT05277896。试验由实用重症医学研究小组进行。
参考文献
1. Casey JD, 等. 氯胺酮或依托咪酯用于危重成人气管插管. 新英格兰医学杂志. 2025; doi:10.1056/NEJMoa2511420.
2. Matchett G, 等. 依托咪酯与氯胺酮用于紧急气管插管：一项随机临床试验. 重症医学. 2022;48(1):78-91.
3. Jabre P, 等. 依托咪酯与氯胺酮用于急性病患者快速顺序插管：一项多中心随机对照试验. 兰ancet. 2009;374(9684):150-157.
