引言：快速顺序气管插管中的高风险选择
快速顺序气管插管（RSI）是急诊和重症监护医学的基石，然而，危重患者麻醉诱导的最佳药物策略仍然是激烈争论的话题。几十年来，依托咪酯因其快速起效和被认为的血流动力学中性而成为RSI的“金标准”。然而，对其可能导致短暂肾上腺皮质功能抑制的担忧，导致越来越多的临床医生转向氯胺酮，这是一种提供交感神经支持的分离麻醉药。
两项最近的重要出版物再次引发了这一争论：巴西气道注册合作（BARCO）在《JAMA Network Open》上发表的大规模队列研究（Maia等，2025年）和一项随机对照试验（RCTs）的系统评价和荟萃分析（Bandyopadhyay等，2025年）。这些研究对死亡率和安全性提供了不同的观点，需要临床医生进行批判性解读。
近期证据亮点
– BARCO队列研究（n=1810）发现，使用依托咪酯的28天住院死亡率（60.5%）高于使用氯胺酮（54.4%）。
– 尽管有死亡率发现，氯胺酮在插管后30分钟内发生新的血流动力学不稳定的比例更高（24.2% vs 18.9%）。
– 另一项对四项RCTs（n=1663）的荟萃分析发现，两种药物在28天死亡率方面没有统计学显著差异，表明争论远未结束。
– 肾上腺抑制仍然是依托咪酯的主要理论劣势，而插管后低血压仍然是严重休克患者使用氯胺酮的关键问题。
背景：肾上腺抑制与交感风暴悖论
依托咪酯的主要机制是增强GABA-A受体。其临床吸引力在于在诱导阶段对心率和血压的最小影响。然而，依托咪酯是11-β-羟化酶的已知抑制剂，该酶负责将11-脱氧皮质醇转化为皮质醇。即使单次剂量也可能抑制肾上腺反应24至48小时，许多研究者认为这会增加败血症或危重患者需要强健应激反应的死亡率。
相反，氯胺酮主要作为NMDA受体拮抗剂发挥作用。它刺激交感神经系统，增加儿茶酚胺释放，理论上支持血压。然而，在儿茶酚胺耗竭的患者（晚期休克患者）中，氯胺酮的直接心肌抑制作用可能显现，导致意外低血压。
研究设计：巴西气道注册（BARCO）和目标试验模拟
在Maia等的研究中，研究人员利用目标试验模拟框架分析了巴西18个急诊科的观察数据。该方法旨在通过严格定义纳入/排除标准和使用高级统计加权，将临床试验的严谨性应用于观察数据。
人群和方法
– 研究对象：1810名接受RSI的危重成人。
– 干预措施：使用依托咪酯（n=1296）或氯胺酮（n=514）进行诱导。
– 统计调整：使用逆概率治疗加权（IPTW）来解释基线时氯胺酮组患者更严重的情况（更高的休克指数和更高的升压药使用率）。
– 主要终点：28天住院死亡率。
关键发现：死亡率和血流动力学
死亡率结果
BARCO研究的结果令人震惊。加权后的28天死亡率在依托咪酯组显著高于氯胺酮组（60.5% vs 54.4%；风险比[RR]，1.14；95%置信区间[CI]，1.03-1.27）。这相当于风险差异为7.6%，意味着每用氯胺酮替代依托咪酯进行13次插管，就可能避免一例死亡。这一趋势在7天死亡率中也是一致的（35.2% vs 30.1%；RR，1.19）。
安全性和次要结局
有趣的是，该研究挑战了氯胺酮总是“血流动力学更安全”的观点。插管后30分钟内出现新的血流动力学不稳定的频率在氯胺酮组更高（24.2% vs 18.9%；RR，0.78有利于依托咪酯）。首次尝试成功率和其他主要不良事件如心脏骤停或严重低氧血症无显著差异。
比较分析：荟萃分析视角
为了提供平衡的观点，我们还必须看看Bandyopadhyay等（2025年）的系统评价。该荟萃分析汇集了四项RCTs的数据，涉及1663名患者。与观察性的BARCO研究不同，荟萃分析发现28天死亡率无显著差异（RR 0.95；95% CI：0.72-1.25）。
尽管荟萃分析也注意到氯胺酮组插管后低血压的风险更高（RR 1.30），但在其特定的汇总模型中并未达到统计学显著性。这种大规模观察数据（提示氯胺酮在生存方面的优越性）与小规模RCTs（提示等效性）之间的差异是循证医学中的经典挑战。
专家评论：数据调和
为什么BARCO注册数据和荟萃分析存在差异？可能有几个因素在起作用：
1. 样本量和效力：虽然荟萃分析包括了RCTs，但所有试验的总样本量仍相对较小，相比之下，大型观察注册数据可以捕捉到RCTs可能遗漏的真实世界实践模式。
2. 混杂因素：尽管使用了IPTW，像BARCO这样的观察研究可能仍然存在未测量的混杂因素。临床医生可能会为最不稳定的患者选择氯胺酮，即使复杂的加权也无法完全消除这种偏倚。
3. “休克指数”因素：在BARCO研究中，氯胺酮组的中位休克指数更高。尽管在“更严重的”患者中使用，氯胺酮仍显示出更好的生存率，这支持了依托咪酯引起的肾上腺功能不足在临床上是有意义的。
从生物学合理性角度来看，“依托咪酯引起的肾上腺功能不全”理论可能是巴西队列中观察到的死亡率差异的最合理解释。在资源有限或高急性环境中，患者是否能够产生皮质醇反应可能是恢复与多器官衰竭之间的区别。
临床意义和结论
对于临床医生而言，这些研究表明，诱导剂的选择并非“一刀切”的决定。
如果主要目标是避免插管后的即刻低血压，依托咪酯仍然是可靠的选择，但可能会因肾上腺效应而影响长期生存。如果目标是最大限度地提高28天生存率，BARCO数据表明氯胺酮可能更优，前提是临床医生准备管理术后潜在的血流动力学不稳定。
直到大规模、多中心随机对照试验（如正在进行的KETASED II或类似的大型试验）提供明确答案之前，临床医生应：
1. 评估患者的基线休克指数和儿茶酚胺状态。
2. 在选择依托咪酯时考虑败血症患者的肾上腺抑制潜力。
3. 如果在严重休克患者中使用氯胺酮，准备好升压药或液体冲击。
总之，虽然依托咪酯在诱导的“可塑期”提供了更平滑的过渡，但氯胺酮可能在急诊科住院后的几周内提供生存优势。
参考文献
1. Maia IWA, Decker SRR, Oliveira J E Silva L, et al. Ketamine, Etomidate, and Mortality in Emergency Department Intubations. JAMA Netw Open. 2025;8(12):e2548060. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.48060.
2. Bandyopadhyay A, Haldar P, Sawhney C, Singh A. Efficacy of ketamine versus etomidate for rapid sequence intubation, among critically ill patients in terms of mortality and success rate: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Exp Emerg Med. 2025 Aug 13. doi:10.15441/ceem.24.363.
