亮点
- 与安慰剂相比，口服孕激素可能减少子宫内膜异位症患者的总体疼痛和痛经。
- 由于试验数量有限，孕激素与其他激素疗法相比的有效性证据较为不确定。
- 长效注射剂型可能比某些促性腺激素释放激素（GnRH）类治疗降低不良反应的发生率。
- 口服孕激素与其他激素抑制策略的不良反应谱通常相似。
背景
子宫内膜异位症是一种慢性、雌激素依赖性的炎症性疾病，影响5%–10%的育龄女性，也影响性别多元个体。该病的特点是子宫外出现类似子宫内膜的组织，最常见涉及盆腔腹膜、卵巢和直肠阴道隔。症状包括慢性盆腔疼痛、严重痛经和生活质量下降。管理策略通常旨在抑制卵巢激素产生以减轻疾病活动和相关症状。孕激素因其能够诱导子宫内膜萎缩和调节炎症通路而被提议作为症状控制的治疗选择。
研究设计
一项Cochrane系统评价评估了截至2024年10月发表的33项随机对照试验（RCT），共纳入5059名受试者。符合条件的受试者为育龄期且通过腹腔镜确诊为子宫内膜异位症并伴有疼痛症状的患者。试验评估了口服、长效注射和植入剂型的孕激素与安慰剂、口服避孕药、促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂或拮抗剂以及依托孕烯植入剂的比较。主要结局指标包括总体疼痛、盆腔疼痛和痛经。次要结局指标评估了生活质量、患者满意度和不良反应。元分析采用固定效应模型，并应用GRADE方法评估证据确定性。
主要发现
口服孕激素与安慰剂
疗效分析表明，口服孕激素在视觉模拟量表上减少了总体疼痛（均差[MD] -2.58；95% CI -3.13至-2.03；中等确定性）。三个月时痛经风险降低（风险比[RR] 0.21；95% CI 0.07至0.70；中等确定性）。盆腔疼痛改善的确定性较低（RR 0.70；95% CI 0.29至1.69；低确定性）。生活质量通过SF-36测量提高了4.11分（高确定性）。不良反应和停药率与安慰剂相似。
口服孕激素与口服避孕药
与复方口服避孕药相比，口服孕激素对盆腔疼痛的影响可能很小或没有影响（MD 0.38；95% CI -0.46至1.22；中等确定性）。关于痛经和生活质量的证据确定性非常低。疼痛特异性生活质量改善略倾向于孕激素（SF-36疼痛评分MD 11.5；低确定性）。不良事件发生率相似，累积副作用在各组间相当。
口服孕激素与GnRH激动剂
低确定性证据表明，在总体疼痛（MD -0.01）和功能评分方面差异很小。口服孕激素的不良反应略多（RR 1.44；95% CI 1.11至1.86；中等确定性）。停药率差异不大。
长效注射孕激素与GnRH激动剂
长效注射孕激素在痛经风险方面略有降低（RR 0.93；95% CI 0.89至0.97；高确定性），盆腔疼痛结果中性。累积副作用风险显著降低（RR 0.03；95% CI 0.01至0.11；中等确定性）。
长效注射孕激素与GnRH拮抗剂
低确定性证据表明，在疼痛结果或总体不良事件发生率方面差异很小，但因副作用停药在长效注射组更为常见（RR 2.02；中等确定性）。
长效注射孕激素与依托孕烯植入剂
关于疼痛、患者满意度和因不良反应停药的差异证据确定性非常低。
专家评论
研究结果支持口服孕激素作为减少子宫内膜异位症患者总体疼痛和痛经的可行选择，相对于安慰剂而言。然而，与其他激素疗法相比的有效性仍不明确，原因在于试验数量有限和方法学变异。长效注射剂型在不良反应负担方面似乎更有利，但临床意义较小。鉴于患者对激素治疗的反应具有异质性，治疗选择应考虑个体耐受性、合并症和生殖目标。
机制上，孕激素限制子宫内膜增殖并下调炎症基因表达，符合驱动子宫内膜异位症症状负担的病理生理机制。然而，不同给药方式（口服、长效注射、植入）可能会改变效益-风险平衡。
结论
口服孕激素在子宫内膜异位症中提供中等程度、临床上有意义的疼痛缓解，尤其是在短期的一般疼痛和痛经方面。与其他疗法的比较数据不一致，强调了需要进行充分有力的头对头试验并使用标准化结局指标。安全性总体可接受，长效注射剂型可能比GnRH激动剂减少累积副作用。临床医生应根据症状特征、患者偏好和副作用耐受性个体化激素治疗决策。
资金来源和ClinicalTrials.gov
试验注册号为NCT04500743、NCT01559480和NCT02271958。
参考文献
Chen I, Kives S, Zakhari A, Nguyen DB, Goldberg HR, Choudhry AJ, Le AL, Kowalczewski E, Schroll JB. 孕激素用于子宫内膜异位症相关疼痛症状的治疗. Cochrane Database Syst Rev. 2025年10月9日;10(10):CD002122. doi: 10.1002/14651858.CD002122.pub3. PMID: 41065045; PMCID: PMC12509269。
