亮点
– 在2010年7月至2022年3月期间，日本全国住院患者数据库中，有129,375名14岁以下儿童接受了侵入性机械通气；其中63%在普通病房而非ICU接受治疗。
– 经1:1倾向评分匹配后（15,760对），普通病房治疗的住院死亡率高于ICU治疗（6.4% vs. 4.1%；OR 1.49；95% CI 1.35–1.65；p < 0.001）。
– 非手术患者中，大部分（78%）在普通病房接受通气治疗，而ICU组中高比例（56%）为术后患者，其中70%进行了心脏手术——突显了病例组合差异和系统层面的分诊模式。
背景
在高收入国家，儿童的侵入性机械通气通常在配备有儿科重症医师、专业护理人员、呼吸治疗师和多学科支持的儿科重症监护室（PICU）进行。ICU集中化的资源和专业知识被认为可以改善监测、早期识别恶化、通气管理、镇静和撤机策略以及并发症预防。
日本与其他许多西方体系不同，相当数量的机械通气儿童在普通病房管理。这项由Sakurai等人进行的研究利用了一个全国住院行政数据库，描述了在日本哪些儿童在普通病房或ICU接受通气治疗，并比较了两种环境下的住院结果。该研究解决了重要的卫生系统问题：当儿童在普通病房接受通气治疗时，其结果是否等同？是否应将治疗集中到ICU？
研究设计和方法
这是一项日本全国住院数据库的回顾性队列分析，覆盖2010年7月至2022年3月。纳入标准为14岁或以下在住院期间接受侵入性机械通气的儿童。主要暴露因素是在机械通气期间的治疗地点——普通病房与重症监护室。关键患者特征（人口统计学、手术状态、诊断）在各组之间进行了比较。
为了处理因适应症和病例组合引起的混杂，研究者进行了1:1倾向评分匹配。匹配对用于比较普通病房治疗和ICU治疗患者的住院死亡率这一主要结局指标。研究报告了绝对效应大小和相对效应大小，包括比值比和95%置信区间。
主要结果
从2010年7月到2022年3月，共识别出129,375名机械通气儿童。主要描述性发现如下：
- 总体上，63%的通气儿童在普通病房接受治疗。
- 非手术患者：78%在普通病房管理。
- 术后患者：只有17%在普通病房接受治疗，而ICU患者中有56%为术后患者；这些术后ICU患者中，70%进行了心脏手术。
倾向评分匹配过程产生了15,760对普通病房治疗和ICU治疗的患者。在这个匹配队列中，普通病房治疗的住院死亡率显著高于ICU治疗：
住院死亡率 — 普通病房：6.4% vs ICU：4.1%（比值比 1.49；95% CI 1.35–1.65；p < 0.001）。
这些结果表明，在考虑了测量的混杂因素后，普通病房治疗与机械通气儿童死亡风险增加约50%有关。
解释和临床意义
该研究提供了令人信服的人群水平证据，表明在日本，机械通气儿童经常在ICU外管理，且普通病房管理与住院死亡率增加有关。几种解释值得考虑：
1. 相关性与因果关系
尽管倾向评分匹配有助于平衡测量的协变量，但残余混杂可能仍然存在。行政数据库通常缺乏详细的生理严重程度评分（如儿童死亡指数、PRISM）、详细的通气设置、插管时间或转移前发生的并发症。未测量的严重程度差异或治疗偏好可能同时影响治疗地点和结果。
2. 病例组合和分诊模式
ICU组中包括了高比例的术后患者——尤其是心脏手术后的儿童，这些患者通常按照协议被分诊到ICU治疗。相反，非手术患者在普通病房管理的比例较高。这表明，位置决策背后存在结构性分诊规则或资源限制，突显了跨环境比较结果的复杂性。
3. 结构和流程差异
ICU设计用于连续监测、更高的护患比、专业的通气技能和快速应对恶化。普通病房环境可能缺乏这些属性，合理地导致了更差的结果。观察到的死亡率差异在生物学和操作上是合理的，支持了重症监护结构对通气儿童的重要性。
4. 外部有效性
研究结果基于2010年至2022年间日本的全面全国数据，可能反映了日本医院组织、ICU床位分布和围手术期路径。其推广到其他国家取决于儿科重症监护能力、人员配置模式和实践模式的差异。
专家评论和背景考虑
这项研究提出了重要的政策和临床问题：是否应将机械通气儿童集中到ICU，如果是，系统如何适应？关键考虑因素包括：
- 劳动力和能力：扩大PICU能力并培训儿科重症医师和专业护理人员是长期解决方案，但需要大量投资。
- 区域化和转诊网络：将高风险儿科护理集中在具有全面ICU资源的中心可以改善其他领域的结果（如创伤、新生儿护理），可能适用于预计需要长时间或复杂通气的儿童。
- 中间解决方案：使用高依赖单元、专用儿科升级床位、快速反应团队、普通病房标准化通气协议和远程ICU支持可以在立即集中化不可行的情况下降低风险。
- 术后路径：ICU中非常高的术后（特别是心脏手术后）患者比例强调了标准化ICU入院标准的作用，特别是在协议化护理被接受的情况下。
研究局限性
关键局限性影响了解释和进一步研究的规划：
- 行政数据缺乏生理严重程度评分和详细的流程措施（如插管时间、通气管理细节、镇静做法），这限制了对基线疾病严重程度的调整。
- 普通病房和ICU之间的护理位置或时间转换可能存在误分类，可能导致估计偏差。
- 无法排除未测量变量（如社会经济地位、院前护理、不复苏令）的残余混杂。
- “ICU”和“普通病房”类别内的异质性（如高依赖床位的存在、儿科训练护士）未被捕获，可能影响结果。
- 观察性设计无法得出明确的因果推断。
实践和政策影响
该研究提供了支持优先考虑ICU级护理以满足需要侵入性通气的儿童的政策的证据。政策制定者和医院领导应考虑：
- 评估儿科ICU的能力和地理分布，以确定获取专业重症护理的缺口。
- 实施分诊指南，优先考虑预期需要机械通气的儿童的ICU入院，前提是能力允许。
- 投资于劳动力发展（儿科重症医师、专业护理人员、呼吸治疗师）和儿科特定培训，以提高必须管理通气儿童的医院的病房工作人员的技能。
- 探索远程医疗、区域转诊协议和临时高依赖单元作为可扩展的干预措施，以在扩大能力的同时改善结果。
研究议程
未来研究的重点包括：
- 前瞻性研究或登记处收集生理严重程度评分、通气参数和详细干预时间，以更好地调整基线风险。
- 集群或逐步楔形实施研究测试干预措施，如远程ICU支持、病房通气捆绑包和增强监测，以评估其对结果的影响。
- 成本效益分析比较集中化与能力建设策略，考虑转运物流和以家庭为中心的结果。
- 定性研究探讨ICU入院障碍和不同医院背景下医生的决策过程。
结论
Sakurai等人报告称，日本大多数机械通气儿童在普通病房接受治疗，且普通病房治疗在倾向调整后与住院死亡率增加相关。研究结果支持了专门的ICU结构和流程对通气儿童更好结果的贡献。鉴于研究局限性，这些结果应被视为强烈的信号，促使卫生系统评估儿科重症监护能力，并考虑从区域化到有针对性的流程改进等一系列措施，以确保通气儿童获得优化生存和恢复的护理水平。
资金来源和临床试验注册
请参阅原始出版物以获取具体研究的资金声明和试验注册信息。（Sakurai Y et al., Crit Care Med. 2025.）
参考文献
1. Sakurai Y, Michihata N, Osada K, Kobayashi S, Sakamoto W, Uchida Y, Ishii K, Yokohari H, Kurosawa H, Isogai T, Matsui H, Fushimi K, Yasunaga H. Mechanically Ventilated Children Treated in ICUs Versus General Wards in Japan: A Retrospective Cohort Study Using a National Inpatient Database. Crit Care Med. 2025 Dec 1;53(12):e2497-e2505. doi: 10.1097/CCM.0000000000006901. Epub 2025 Oct 17. PMID: 41104918.
