亮点
在低胰岛素抵抗患者中，替卡格雷-阿司匹林显著降低了复发性卒中的风险（HR 0.52，95% CI 0.34至0.79）。
在高胰岛素抵抗患者中，替卡格雷的有效性消失（HR 0.96，95% CI 0.74至1.24）。
胰岛素抵抗与抗血小板疗效之间的这种相互作用独立于临床糖尿病状态。
无论胰岛素抵抗状态如何，治疗组之间的严重或中度出血等安全性结局保持可比。
背景：抗血小板耐药性的挑战
阿司匹林和P2Y12抑制剂的双重抗血小板治疗（DAPT）是急性轻型缺血性卒中或高危短暂性脑缺血发作（TIA）患者的二级预防基石。多年来，氯吡格雷一直是标准的P2Y12抑制剂。然而，氯吡格雷的疗效受到基因多态性的影响，特别是CYP2C19基因的功能丧失（LOF）突变，这会阻碍氯吡格雷代谢为活性形式。CHANCE-2试验确定，不需要代谢活化的替卡格雷在这些CYP2C19 LOF携带者中优于氯吡格雷。
尽管取得了这一进展，但复发性血管事件的显著残余风险仍然存在。新兴证据表明，代谢因素，尤其是胰岛素抵抗（IR），在血小板高反应性中起着关键作用。IR不仅是2型糖尿病的前驱，还是一种系统性炎症状态，通过多种途径增强血栓形成潜力，包括P-选择素表达增加和花生四烯酸途径激活。了解IR如何调节对强效P2Y12抑制剂如替卡格雷的反应对于个性化二级预防策略至关重要。
研究设计：深入探讨CHANCE-2事后分析
本研究是对中国高危非致残性脑血管事件II（CHANCE-2）试验的事后分析。原试验是一项在中国进行的多中心、双盲、随机对照试验，涉及被鉴定为CYP2C19 LOF携带者的轻型卒中或TIA患者。
分析包括4,954名患者，随机分配接受替卡格雷（180 mg负荷剂量，随后每天两次90 mg）加阿司匹林或氯吡格雷（300 mg负荷剂量，随后每天75 mg）加阿司匹林。为了评估胰岛素抵抗，研究人员使用了估计葡萄糖处置率（eGDR），这是一种基于腰围、高血压状况和糖化血红蛋白（HbA1c）水平计算的有效替代标志物。使用8 mg/kg/min的阈值将患者分为高胰岛素抵抗（eGDR < 8）和低胰岛素抵抗（eGDR ≥ 8）组。
主要疗效结局是在90天内复发性卒中（缺血性或出血性）。主要安全性结局是根据全球利用链激酶和组织型纤溶酶原激活剂治疗闭塞性冠状动脉（GUSTO）标准定义的严重或中度出血。
关键发现：胰岛素抵抗是否决定治疗成功？
在4,954名患者中，63.0%（n=3122）被归类为高胰岛素抵抗，而37.0%（n=1832）为低胰岛素抵抗。基线特征反映了高IR组的代谢负担，他们更可能具有较高的BMI和传统心血管危险因素的较高患病率。
疗效结局
最显著的发现是胰岛素抵抗状态与抗血小板方案疗效之间存在显著相互作用（交互作用p = 0.01）。在低胰岛素抵抗患者中，替卡格雷-阿司匹林明显优于氯吡格雷-阿司匹林，将复发性卒中的风险降低近一半（3.9% vs. 7.8%；危险比[HR] 0.52，95% CI 0.34至0.79）。
相比之下，在高胰岛素抵抗患者中，替卡格雷的优势消失。替卡格雷组和氯吡格雷组的卒中复发率相同（7.7% vs. 7.7%；HR 0.96，95% CI 0.74至1.24）。有趣的是，分析显示，随着胰岛素抵抗的降低，替卡格雷相对于氯吡格雷的优势逐渐增加（交互作用p = 0.03），这表明存在梯度效应而非简单的阈值。
糖尿病悖论
重要的是，研究人员发现，无论患者是否有正式的糖尿病诊断，这些结果都是一致的（交互作用p = 0.3）。这表明胰岛素抵抗本身，而不仅仅是高血糖或糖尿病的临床标签，是该人群中抗血小板无应答的主要驱动因素。这凸显了eGDR作为比血糖或HbA1c更精细的代谢标志物的实用性。
安全性结局
在使用强效抗血小板药物如替卡格雷时，安全性是一个首要关注点。在这项分析中，90天内严重或中度出血的发生率较低，并且在治疗组之间或胰岛素抵抗类别之间没有显著差异（交互作用p = 0.8）。这表明，尽管高胰岛素抵抗可能限制替卡格雷的疗效，但它似乎不会不成比例地增加该特定轻型卒中/TIA人群中的重大出血并发症风险。
专家评论：机制见解和临床意义
高IR削弱了替卡格雷的疗效，即使在遗传上易患氯吡格雷耐药的患者中也是如此，这一发现具有临床挑衅性。替卡格雷是一种直接作用的P2Y12抑制剂，不需要在CYP2C19 LOF携带者中失败的肝激活步骤。因此，高IR患者中缺乏优越性不能归因于药理基因组学因素。相反，它可能源于代谢异常环境中血小板本身的生物学特性。
胰岛素抵抗创造了一个以全身炎症、氧化应激和一氧化氮生物利用度受损为特征的促血栓形成环境。IR患者的血小板通常表现出P2Y12受体表面表达增加和绕过标准P2Y12阻滞剂抑制的替代激活途径。此外，IR与更高水平的网织（未成熟）血小板相关，这些血小板更大、更活跃，可能对抗血小板治疗更具抵抗力。
从卫生政策和临床实践的角度来看，这些结果表明，我们可能需要超越“一刀切”或仅基于基因型的抗血小板选择策略。如果像eGDR这样的胰岛素抵抗生物标志物能够识别出不会从更昂贵且每日两次的替卡格雷方案中受益的患者，这可能会导致更经济高效和个性化的护理。
结论：迈向精准二级预防
CHANCE-2试验的事后分析提供了强有力的证据，表明胰岛素抵抗是CYP2C19 LOF突变卒中患者对DAPT治疗反应的关键修饰因子。虽然替卡格雷对许多人来说仍然是更好的选择，但在高代谢风险面前，其相对于氯吡格雷的优势消失了。
未来的研究应重点探讨强化抗血小板治疗或添加代谢干预（如GLP-1受体激动剂或更积极的他汀类药物治疗）是否可以克服高IR患者的卒中风险增加。目前，临床医生在确定轻型卒中和TIA的最佳二级预防策略时，应考虑胰岛素抵抗作为临床档案的重要组成部分。
资助和试验注册
CHANCE-2试验得到了中国国家自然科学基金和中华人民共和国科学技术部的资助。ClinicalTrials.gov标识符：NCT04078737。
参考文献
1. 赵杰, 田雪, 杨旭, 等. 胰岛素抵抗对CYP2C19功能丧失突变携带者中替卡格雷与氯吡格雷联合双联抗血小板治疗预防卒中复发效果的影响. 加拿大医学协会杂志. 2026;198(2):E36-E43. doi:10.1503/cmaj.241581。
2. 王勇, 陈伟, 林燕, 等. 替卡格雷与氯吡格雷在CYP2C19功能丧失突变携带者中的卒中或TIA治疗. 新英格兰医学杂志. 2021;385(27):2520-2530。
3. Johnston SC, Amarenco P, Albers GW, 等. 替卡格雷与阿司匹林或单独阿司匹林在急性缺血性卒中或TIA中的应用. 新英格兰医学杂志. 2020;383(3):207-217。
