高剂量口服胰岛素与初级预防的探索
1型糖尿病（T1D）仍然是儿童期最具挑战性的慢性病之一，其特征是胰岛素生成的胰腺β细胞的自身免疫性破坏。几十年来，医学界一直在寻找儿科内分泌学中的‘圣杯’：在自身免疫过程开始之前预防的方法。大规模的欧洲多中心随机对照试验——初级口服胰岛素试验（POInT），最近发表在《柳叶刀》上，研究了早期引入口服胰岛素是否能诱导免疫耐受并预防具有遗传易感性的婴儿发生胰岛自身免疫。
亮点
POInT试验提供了当前1型糖尿病口服免疫疗法局限性的关键见解：
- 高剂量每日口服胰岛素（最高达67.5毫克）并未显著减少与安慰剂相比的多胰岛自身抗体或糖尿病的发生率。
- 治疗被发现是安全且耐受良好的，没有因研究药物而增加低血糖或严重不良事件的风险。
- 探索性分析显示，INS rs1004446基因型存在显著的相互作用，这表明遗传因素可能决定口服耐受诱导的成功或失败。
背景：口服耐受的理论依据
T1D的病理生理通常涉及一个长时间的无症状自身免疫期，以针对胰岛抗原（尤其是胰岛素）的自身抗体的出现为标志。由于胰岛素往往是儿童免疫系统最早攻击的目标，研究人员假设在生命早期通过肠相关淋巴组织（GALT）暴露于胰岛素可以促进调节性T细胞的发育，从而抑制自身免疫反应。这一概念称为黏膜耐受，在动物模型中取得了成功，但在人类临床实践中难以实现。
先前的研究，如1型糖尿病预防试验（DPT-1）和Pre-POInT试点研究，表明虽然低剂量口服胰岛素无效，但更高剂量可能在初级预防中（即在任何自身免疫迹象出现之前进行干预）产生生物学效应。
研究设计和方法
POInT试验是一项庞大的工作，涉及德国、波兰、瑞典、比利时和英国近242,000名新生儿的筛查。使用复杂的遗传风险评分，研究人员确定了有超过10%风险发展胰岛自身免疫的婴儿。共有1,050名符合条件的4至7个月大的婴儿以1:1的比例随机分配接受口服胰岛素或安慰剂。
干预方案
治疗组每天接受人锌胰岛素晶体粉末，与食物混合服用。剂量逐步增加以确保安全性和最大化潜在耐受性：
- 前2个月每天7.5毫克。
- 接下来2个月每天22.5毫克。
- 直到3岁每天67.5毫克。
主要和次要终点
主要结局是“无症状”1型糖尿病的发展，定义为出现两种或更多胰岛自身抗体（针对胰岛素、GAD65、IA-2或ZnT8）或临床诊断为糖尿病。随访持续至儿童达到最大年龄6.5岁。次要结局包括糖代谢异常的发展和安全性参数，包括低血糖的发生率。
关键发现：中性结果与遗传细微差异
修正意向治疗分析的结果对于希望获得广泛预防措施的人来说令人失望。主要结局（多种自身抗体或糖尿病）发生在口服胰岛素组的10%（52/529）和安慰剂组的9%（46/521）。危险比（HR）为1.12（95% CI 0.76–1.67，p=0.57），表明两组之间没有统计学差异。
安全性和耐受性
从安全性角度来看，试验非常成功。口服胰岛素没有引起全身过敏反应。低血糖极为罕见，胰岛素组中血葡萄糖值低于50 mg/dL的情况仅占0.03%，实际上低于安慰剂组的0.08%。不良事件在各组间分布均匀，证实高剂量口服胰岛素对婴儿给药是安全的。
INS基因型的作用
最引人注目的数据来自预设的亚组分析，涉及INS rs1004446基因型。研究人员观察到治疗与这一特定遗传标记之间的显著相互作用。在携带“易感”INS基因型的儿童中，口服胰岛素似乎对糖尿病或糖代谢异常具有保护作用（HR 0.38 [0.17–0.86]）。相反，在“非易感”基因型的儿童中，主要结局的发生率有所增加（HR 2.10 [1.08–4.09]）。这表明口服胰岛素的时机和效果可能高度依赖于个体在胸腺中胰岛素表达的遗传结构。
专家评论：为何失败？
POInT试验未能达到主要终点，引发了免疫疗法领域的多个问题。一些专家认为，67.5毫克的剂量虽然很高，但仍不足以在人类肠道复杂环境中诱导强大的黏膜耐受。另一些人则指出干预的时间；尽管4个月已经很早，但免疫教育的“机会窗口”可能更窄，或者1型糖尿病的异质性意味着口服胰岛素的“一刀切”方法注定会失败。
基因型相互作用尤其引人关注。它符合这样的理论：胸腺内源性胰岛素表达水平（由INS基因调控）决定了免疫系统对外源性胰岛素的感知方式。如果儿童的胸腺胰岛素表达水平较低，他们的免疫系统可能会更“准备”作出强烈反应，使他们对口服补充的时间更加敏感或更响应。
结论与未来方向
尽管POInT试验不支持对所有遗传易感婴儿常规使用口服胰岛素，但它仍是糖尿病研究历史上的里程碑式研究。它证明了新生儿大规模遗传筛查和初级预防试验的可行性。安全数据为未来的研究奠定了基础，这些研究可能会集中在精准医学上——识别出最有可能从早期代谢或免疫干预中受益的具体遗传亚群，例如那些具有易感INS基因型的儿童。
在进一步的研究验证这些基因型特异性发现之前，1型糖尿病的初级预防策略的探索仍在继续，目前的努力转向组合疗法和更具针对性的免疫调节剂。
资金来源和试验注册
POInT试验由Leona M. 和 Harry B. Helmsley慈善信托基金资助。该研究在ClinicalTrials.gov注册，标识符为NCT03364868。
参考文献
- Ziegler AG, 等. 高剂量每日一次口服胰岛素免疫疗法在遗传高风险1型糖尿病儿童中的疗效（POInT）：一项欧洲随机、安慰剂对照、初级预防试验。Lancet. 2025;406(10519):2564-2576。
- Hummel S, 等. 遗传高风险儿童胰岛自身免疫的初级预防——GPPAD-POInT研究。Genes. 2021;12(11):1814。
- Rewers M, 等. 年轻人的环境决定因素（TEDDY）研究。Diabetologia. 2018;61(10):2098-2105。
