亮点
- 对日本66年间148万例尸检的分析显示，55.2%的病例包含癌症诊断。
- 多原发癌的患病率增加了近八倍，从1974年的1.8%增加到2023年的14.4%。
- 到2023年，7.4%的尸检中检测到潜在癌症（生前未诊断出的恶性肿瘤），而1986年这一比例仅为1.7%。
- 大约7.3%的潜在癌症在尸检时已出现转移。
引言：绘制恶性肿瘤的冰山一角
常规癌症统计数据主要来自临床诊断和死亡证明，仅代表流行病学的冰山一角。几十年来，临床医生和研究人员一直认识到临床观察到的癌症发病率与人群中恶性肿瘤的真实患病率之间存在脱节。这一’隐藏负担’包括潜在癌症——患者生前无症状且未被诊断的肿瘤，仅在尸检时被发现。
了解这些未诊断恶性肿瘤的趋势对于评估当前筛查计划的有效性、诊断技术的准确性以及过度诊断的可能性至关重要。发表在《JAMA Network Open》上的一项里程碑式队列研究，基于日本66年的尸检数据，提供了前所未有的纵向视角，展示了癌症负担在一个老龄化速度最快的国家中的变化。
研究设计：66年的病理记录
这项全面的队列研究利用了《日本病理尸检年度报告》（APAC-J）的数据，该报告由日本病理学会维护的全国性登记系统。研究人员分析了1958年至2023年间记录的1,486,557例医院尸检数据。研究人群的平均年龄为59.1岁，其中62.5%为男性。
主要目标是评估总癌症、多原发癌和潜在癌症的长期趋势。潜在癌症定义为患者生前未被临床怀疑或诊断但在尸检时由病理学家识别的恶性肿瘤。研究人员还引入了’尸检富集比’这一新指标，通过比较特定癌症在尸检登记系统中的患病率与国家死亡统计来识别高风险未诊断疾病的人群。
多原发癌的演变
研究中最令人震惊的发现之一是多原发癌的急剧增加。1974年，只有1.8%的涉及癌症的尸检病例包含多个原发肿瘤。到2023年，这一比例激增至14.4%。这一趋势可能反映了多种因素，包括寿命延长，这使得独立致癌事件有更多时间发生，以及病理技术的进步，使区分不同原发部位与转移扩散成为可能。
对于现代肿瘤学家而言，多原发癌发病率的上升使治疗模式复杂化。它需要更严格的诊断检查，以确保第二个恶性肿瘤不会被误认为是第一个恶性肿瘤的复发或转移，因为治疗意义——从手术方法到系统治疗选择——截然不同。
潜在癌症：揭示隐藏的负担
自1986年以来，该登记系统系统地追踪了潜在癌症。在这段时间内进行的811,159例尸检中，34,174名个体（4.2%）中发现了36,133例潜在癌症。然而，检测率并非一成不变；从1986年的1.7%增加到2023年的7.4%。
潜在癌症检测率的增加表明人群中未诊断疾病的库正在扩大。虽然部分增加可归因于更细致的尸检程序，但也指出了生物学现实：随着人口老龄化，惰性或生长缓慢的恶性肿瘤的患病率增加。研究发现，’富集比’在两个特定群体中尤为突出：青少年/年轻人（15-24岁）和非常老的人（80岁以上）。在年轻人群中，这可能反映了逃避早期检测的侵袭性但罕见的恶性肿瘤，而在老年人中，则反映了慢性、与年龄相关的肿瘤的累积。
前列腺和甲状腺组织中的差异发现
临床发病率与尸检患病率之间的差异在前列腺癌和甲状腺癌中最为明显。对于75至79岁的男性，尸检中发现潜在前列腺癌的比例为4.5%。与2017-2021年的临床发病率数据相比，尸检患病率高出6.9倍。
甲状腺癌的结果更为戏剧性。在50至54岁年龄组中，男性尸检中发现潜在甲状腺癌的比例为0.9%，女性为1.7%。这些数字分别比临床发病率高出94.5倍和60.7倍。这些发现为过度诊断现象提供了强有力的病理证据，特别是在甲状腺和前列腺组织中，许多检测到的肿瘤可能从未引起临床症状或死亡，如果患者活得更久的话。
潜在肿瘤的转移潜力
潜在癌症研究中的一个关键问题是这些’隐藏’的肿瘤是否真正惰性，还是错过了挽救生命的机会。研究人员发现，7.3%（36,133例中的2,649例）的潜在癌症在尸检时已转移。这一发现令人警醒，因为它表明未诊断的癌症中有相当一部分具有显著的生物侵袭性。
潜在病例中转移的存在强调了提高诊断敏感性的持续需求。尽管过度诊断惰性肿瘤是一个合理的关注点，但’漏诊’具有转移能力的侵袭性肿瘤仍然是一个重要的临床挑战，导致癌症死亡率。
专家评论：应对过度诊断的困境
日本的尸检数据给现代医学带来了双重挑战。一方面，甲状腺和前列腺癌的临床与病理患病率之间的巨大差异支持在某些低风险人群中采取更为保守的筛查方法，以避免过度治疗的危害。另一方面，具有转移潜力的潜在癌症的增加表明，目前的诊断网仍然未能捕捉到一些致命的恶性肿瘤。
研究的’富集比’提供了一种复杂的视角。通过识别尸检患病率远超临床死亡率的具体年龄段（如15-24岁），研究人员可以确定最迫切需要诊断创新的领域。此外，多原发癌的上升趋势表明，癌症幸存者需要终生监测全新的恶性肿瘤，而不仅仅是监测复发。
结论
这项对超过140万例尸检的66年分析阐明了日本癌症格局的变化。它揭示了一个大量且日益增长的未诊断癌症库、多原发恶性肿瘤的显著增加以及逃过临床检测的持续存在的转移性疾病。这些发现强调了尸检作为流行病学真理的’金标准’的持久价值。对于临床社区而言，该研究呼吁完善筛查策略——力求达到肿瘤学的’恰到好处’：检测致命肿瘤的同时避免过度诊断惰性肿瘤。
参考文献
- Uozaki H, Kikuchi Y, Watanabe M, et al. Trends in the Hidden Burden of Cancer in an Autopsy-Based Study Over 66 Years in Japan. JAMA Netw Open. 2026;9(2):e2557812.
- Welch HG, Black WC. Overdiagnosis in cancer. J Natl Cancer Inst. 2010;102(9):605-613.
- 日本病理学会. 日本病理尸检年度报告. 东京, 日本.
