亮点
关键点
• 对III期试验（n = 9,538）的汇总分析报告称，曲妥珠单抗-美坦新（T-DM1）导致左心室射血分数（LVEF）下降的合并发生率为0.94%，而曲妥珠单抗-德鲁替康（T-DXd）（4.20%）和与化疗或帕妥珠单抗联合使用的基于曲妥珠单抗的方案（约4.8%-5.5%）的LVEF下降发生率较高。
• 在这些试验中，各药物的临床显著心脏毒性的绝对发生率较低，但试验纳入标准和监测方案可能低估了实际风险。
• 临床医生应继续根据指南进行基线评估和个体化监测，并将心血管-肿瘤学转诊整合到高风险患者或LVEF下降的管理中。
背景与临床重要性
针对ERBB2（HER2/neu）改善了HER2阳性乳腺癌的预后。抗体-药物偶联物（ADCs）结合了抗体特异性和强效细胞毒性载荷，显著提高了晚期疾病的无进展生存期和总生存期。曲妥珠单抗-美坦新（T-DM1）和曲妥珠单抗-德鲁替康（T-DXd）现在是多线治疗的标准选择。然而，HER2信号在心肌细胞中也具有重要意义，几种HER2定向疗法（尤其是曲妥珠单抗）存在心脏功能障碍的风险。了解现代ADCs相对于传统基于曲妥珠单抗的化疗方案的心脏毒性特征对于优化患者选择、监测和管理至关重要。
研究设计与方法（分析了什么）
报道的分析（Seth等人，JAMA Netw Open, 2025）是一项系统评价和荟萃分析，涵盖了2000年至2024年间发表的局部晚期或转移性HER2阳性乳腺癌的III期随机试验。关键纳入标准包括：明确的LVEF下降或心力衰竭定义；预先指定的LVEF监测（超声心动图或MUGA）及其频率；包含不可切除IV期疾病的T-DM1、T-DXd或指南推荐的化疗方案；以及明确陈述的心血管资格标准。数据提取由三位评审员独立完成；使用对数转换比例和逆方差加权以及DerSimonian-Laird随机效应模型计算LVEF下降的合并发生率估计值；报告了Wilson评分95%置信区间。作者评估了异质性并测试了发表偏倚（必要时进行了剪枝填充）。
主要发现
主要合并发生率估计
• 曲妥珠单抗-美坦新（T-DM1）：LVEF下降的合并发生率为0.94%（95% CI, 0.56%–1.57%）。
• 曲妥珠单抗-德鲁替康（T-DXd）：LVEF下降的合并发生率为4.20%（95% CI, 2.91%–6.01%）。
• 曲妥珠单抗+化疗：合并发生率为4.85%（95% CI, 3.73%–6.28%）。
• 曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗：合并发生率为5.52%（95% CI, 3.41%–8.83%）。
这些结果表明，与T-DXd和含曲妥珠单抗的方案相比，T-DM1的LVEF下降合并发生率显著较低，后三者显示重叠的置信区间。
效应量解释及临床意义
尽管相对差异明显，但试验人群中的LVEF下降绝对发生率较低。重要的是，纳入合并估计的试验通常仅限于基线心脏功能良好且心血管合并症有限的患者。严重的临床心力衰竭事件比亚临床LVEF下降少；许多LVEF下降是无症状的，并且可以通过标准管理逆转。因此，虽然T-DM1在本荟萃分析中研究的药物中显示出最有利的LVEF谱型，但必须在试验选择和结果评估的背景下解释差异。
LVEF下降以外的安全信号
荟萃分析主要关注LVEF下降作为主要心脏毒性指标。其他心血管事件（有症状的心力衰竭、心律失常、缺血事件、高血压）在试验中报告较少或定义不一致，限制了合并分析。已知的类别特定毒性（例如，T-DXd的间质性肺病）不在LVEF为基础的心脏毒性之外，但影响总体耐受性和治疗选择。
机制考虑
两种非互斥的机制构成了HER2定向心脏毒性的基础。首先，在心肌细胞中阻断HER2信号会破坏神经调节素-1/ErbB介导的促生存途径，增加对压力和蒽环类损伤的易感性。其次，如果发生全身暴露或连接子不稳定释放细胞毒素进入循环，ADC载荷可能会引起脱靶毒性效应；载荷不同（例如，DM1是一种微管抑制剂；DXd是一种拓扑异构酶I抑制剂，属于喜树碱衍生物），可能具有不同的心脏安全性谱型。试验人群、先前的蒽环类暴露、剂量方案和药代动力学可能是导致各药物观察差异的因素。
荟萃分析的优势与局限性
优势：
• 专注于纳入预先指定心脏监测的III期随机试验，提高了内部有效性，优于混合观察证据。
• 标准化的荟萃分析方法（对数转换；随机效应模型）和发表偏倚的敏感性分析增强了推断。
局限性：
• 试验资格通常排除了基线LVEF降低或有临床意义的心脏疾病的患者，低估了老年人或多病患者的真实世界心脏毒性。
• 尽管要求LVEF下降定义和监测频率，但研究之间仍存在差异；事件评估和时间不同。
• 试验（特别是较新的ADCs）的随访时间可能不足以检测晚期或累积心脏效应。
• 分析集中在LVEF下降上；有症状的心力衰竭、生物标志物（肌钙蛋白、钠尿肽）、舒张功能障碍和心律失常事件受到有限的合并关注。
• 既往治疗（尤其是蒽环类暴露）和治疗线的异质性可能混淆了药物特异性比较。
临床意义与实用指导
1) 基线评估：所有开始HER2定向ADCs治疗的患者都应进行基线心血管评估，包括病史、体检和LVEF测量（超声心动图或MUGA）。获取基线血压控制，回顾既往蒽环类暴露，并考虑高风险患者的生物标志物。
2) 监测：遵循指南建议的监测（例如，治疗期间每3个月一次是常用的基于曲妥珠单抗的方案），但要根据患者风险调整频率。对于LVEF临界、既往蒽环类暴露、高血压、冠状动脉疾病或年龄相关风险的患者，考虑更频繁的评估或心脏科转诊。
3) LVEF下降管理：对于符合指南阈值（例如，≥10%绝对下降至<50%）的无症状LVEF下降，暂时停用HER2定向治疗，并在适当情况下实施心力衰竭指南指导的治疗。重新挑战决定应多学科参与，并考虑可逆性、癌症控制需求和替代药物。
4) 药物选择：尽管T-DM1显示出最低的合并LVEF下降发生率，但临床选择应优先考虑总体疗效、治疗线、合并症概况和已知非心脏毒性（例如，T-DXd的ILD风险）。对于高心脏风险患者，当临床适当的情况下，可以考虑使用T-DM1，但个体化决策至关重要。
5) 心血管-肿瘤学合作：早期心血管-肿瘤学家的参与有利于高风险患者和LVEF下降的患者，以优化心脏治疗并尽可能安全地继续抗癌治疗。
专家评论与指南背景
当前的心血管-肿瘤学指南（欧洲心脏病学会立场文件和肿瘤学指南声明）强调在HER2定向治疗期间进行基线心脏评估和个体化监测。T-DM1较低的合并LVEF发生率令人放心，但鉴于试验选择偏差，仍需进行监测。T-DXd在合并数据中观察到较高的LVEF下降发生率值得关注，但必须与某些情况下（例如，DESTINY-Breast03）显著优越的肿瘤学疗效和其他影响治疗选择的毒性一起解释。
研究空白与未来方向
• 需要包括老年患者和有心脏合并症的真实世界研究来定义真实的人群风险。
• 更长时间的随访以捕捉晚期心脏毒性和具有心脏生物标志物终点的比较研究将增强检测和早期干预。
• 机制工作以阐明载荷与HER2阻断对心肌损伤的贡献，可以指导更安全的ADC设计和风险缓解。
结论
这项系统评价和荟萃分析提供了关于当代HER2定向ADCs和基于曲妥珠单抗的方案LVEF下降的重要比较数据。T-DM1与最低的合并LVEF下降发生率相关，而T-DXd和基于曲妥珠单抗的联合治疗方案具有重叠的较低发生率。鉴于试验选择偏差和监测异质性，临床医生应维持指南推荐的基线评估和个体化监测，对于高风险患者涉及心血管-肿瘤学，并在选择药物时综合考虑心脏风险和肿瘤学疗效。
资助与ClinicalTrials.gov
资助：有关研究资助和作者披露的详细信息，请参见原始出版物（Seth等人，JAMA Netw Open 2025）。
ClinicalTrials.gov：该荟萃分析综合了多个III期试验的数据，其标识符和协议已在ClinicalTrials.gov注册；读者应查阅试验出版物和注册条目以获取个别试验详情。
精选参考文献
1. Seth L, Bhave A, Kollapaneni S, 等. 抗体-药物偶联物与标准化疗在ERBB2阳性晚期乳腺癌中心脏毒性的比较：系统评价和荟萃分析. JAMA Netw Open. 2025 Nov 3;8(11):e2540336. PMID: 41206886; PMCID: PMC12598513.
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6. Moslehi JJ, Bloom MW, Curigliano G, 等. 癌症治疗的心血管毒性：当前知识和未来方向. JACC CardioOncology. 2020;2(4):468–486.
（鼓励读者查阅原始试验报告和社会指南[例如，NCCN、ASCO、ESC]以获取详细的监测建议和试验标识符。）
