引言：雄激素剥夺疗法的心血管悖论
雄激素剥夺疗法（ADT）数十年来一直是中高危局部和转移性前列腺癌（PCa）管理的基石。通过将睾酮抑制至去势水平，ADT有效抑制肿瘤生长并改善肿瘤学结果。然而，这种治疗效益伴随着显著的代谢和心血管成本。临床上长期观察到，接受ADT的男性心血管（CV）发病率增加，包括心肌梗死、中风和突发心脏死亡。
近年来，ADT的药物景观发生了变化，从传统的促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂（如亮丙瑞林）转向GnRH拮抗剂（如瑞卢戈利）。HERO试验此前已证明，瑞卢戈利与亮丙瑞林相比，主要不良心血管事件（MACE）的风险降低了54%。尽管有这些临床发现，但这两类药物如何不同地影响冠状血管的潜在生物学机制仍不清楚。Patel等人在《JAMA Cardiology》上发表的一项新的随机临床试验通过高级成像技术检查冠状动脉斑块进展，为这一谜团提供了关键见解。
亮点
– GnRH激动剂亮丙瑞林与拮抗剂瑞卢戈利相比，在12个月内冠状动脉总斑块体积（TPV）进展显著更高。
– 这种进展主要是由非钙化斑块体积（NCPV）增加驱动的，这是传统上与较高脆弱性和破裂风险相关的动脉粥样硬化表型。
– 在两个治疗组之间，未观察到钙化斑块体积（CPV）或低衰减斑块体积（LAPV）的显著差异。
– 这些发现表明，GnRH拮抗剂的心血管安全性可能通过相对稳定或缓慢进展的软冠状动脉粥样硬化来介导。
研究设计和方法
这项开放标签随机临床试验在美国佐治亚州亚特兰大市的一所学术机构附属的四个中心进行。研究纳入了65名非转移性前列腺癌患者，他们适合接受盆腔放疗和至少六个月的ADT。参与者以1:1的比例随机分配接受GnRH激动剂亮丙瑞林（注射给药）或GnRH拮抗剂瑞卢戈利（口服给药）。
为了精确量化冠状动脉的变化，研究人员使用了冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA），这是一种能够表征斑块组成的非侵入性成像方式。基线时和ADT开始后12个月进行了扫描。主要终点是冠状动脉总斑块体积（TPV）的变化。次要终点包括非钙化斑块体积（NCPV）、钙化斑块体积（CPV）和低衰减斑块体积（LAPV）的变化。
分析严格调整了基线斑块体积、患者年龄和他汀类药物的使用，后者已知会影响斑块进展和稳定。65名受试者中有62人完成了12个月的随访，并被纳入最终数据分析。
结果：量化斑块进展
结果显示，两组治疗之间的冠状动脉健康状况存在显著差异。接受GnRH激动剂亮丙瑞林治疗的男性与接受拮抗剂瑞卢戈利治疗的男性相比，动脉粥样硬化显著增加。
总斑块体积（TPV）
12个月后，亮丙瑞林组的TPV显著增加。两组之间的估计差异为+68.9 mm³（95% CI, 23.2-114.5 mm³；P = .02），有利于瑞卢戈利。这表明激动剂治疗比拮抗剂治疗显著加速了冠状动脉疾病的总体负担。
非钙化斑块体积（NCPV）
最具有临床相关性的发现是非钙化斑块体积（NCPV）的变化。非钙化斑块通常被称为“软”斑块，被认为比钙化、稳定的斑块更容易侵蚀或破裂。亮丙瑞林与瑞卢戈利相比，12个月内的NCPV显著增加，估计差异为+64.5 mm³（95% CI, 31.6-97.3 mm³；P = .004）。
钙化和低衰减斑块
相比之下，关于12个月内钙化斑块体积（CPV）或低衰减斑块体积（LAPV）的变化，亮丙瑞林组和瑞卢戈利组之间没有统计学上的显著差异。这表明总斑块进展的主要驱动因素是非钙化动脉粥样硬化物质的积累。
机制洞察：为什么存在差异？
这项研究提出了一个基本问题：为什么GnRH激动剂比拮抗剂促进更多的斑块进展？虽然两种药物都能实现睾酮抑制，但它们的作用机制和次级激素效应存在显著差异。
FSH假说
GnRH激动剂通过过度刺激GnRH受体起作用，导致睾酮和促性腺激素的初始激增，随后受体下调。至关重要的是，接受激动剂治疗的患者的卵泡刺激素（FSH）水平通常高于接受拮抗剂治疗的患者。新兴证据表明，FSH受体在血管内皮细胞上表达，可能在促进炎症途径和动脉粥样硬化进展中发挥作用。瑞卢戈利对FSH的更深刻抑制可能有助于其相对的血管安全性。
T细胞激活和斑块稳定性
先前的研究表明，GnRH受体存在于T细胞上。激动剂可能在现有的动脉粥样硬化斑块中触发不同的炎症反应，可能导致斑块不稳定或加速脂质和炎症细胞的募集。这与研究发现差异集中在非钙化（富含炎症）斑块而非钙化（稳定）斑块相一致。
专家评论和临床意义
对于临床医生而言，这些发现为HERO试验中观察到的临床结果提供了生物学依据。对于有高心血管风险特征的前列腺癌患者——如已有冠状动脉疾病、糖尿病或多种风险因素的患者——ADT的选择可能是至关重要的。
S.A. Patel博士及其同事指出，仅12个月内非钙化斑块的快速进展是一个令人警醒的发现。在肿瘤学背景下，患者可能需要接受多年的ADT，对冠状血管的累积影响可能是巨大的。这项研究强调了“心血管肿瘤学”合作模式的重要性，即患者的循环系统健康应与PSA水平一样密切监测。
然而，需要注意的是，研究人群相对较小（N=62），尽管结果具有统计学意义，但仍需要更大规模的多中心试验来确认这些发现是否适用于更多样化的群体。此外，该研究为开放标签设计，尽管CCTA分析由盲法核心实验室人员进行，以保持客观性。
结论
在接受放射治疗和ADT的局部前列腺癌男性患者中，使用GnRH激动剂亮丙瑞林与GnRH拮抗剂瑞卢戈利相比，冠状动脉总斑块和非钙化斑块体积的进展显著更大。这些结果表明，GnRH拮抗剂的心血管优势可能源于其限制易损冠状动脉斑块积累的能力。随着我们向个性化医疗迈进，这些发现支持将GnRH拮抗剂作为心血管事件高风险患者的首选选项。
资金来源和ClinicalTrials.gov
该试验由机构研究基金资助，并在ClinicalTrials.gov注册，标识符为NCT05320406。数据分析于2025年3月至6月进行。
参考文献
1. Patel SA, Yadalam AK, van Assen M, 等. 雄激素剥夺疗法后前列腺癌患者的冠状动脉斑块进展：一项随机临床试验. JAMA Cardiol. 2026 年 2 月 18 日. doi: 10.1001/jamacardio.2025.5586.
2. Shore ND, Saad F, Cookson MS, 等. 口服瑞卢戈利用于晚期前列腺癌的雄激素剥夺疗法（HERO试验）. N Engl J Med. 2020;382(23):2187-2196.
3. Bhatia N, Santos M, Jones LW, 等. 雄激素剥夺疗法对前列腺癌患者心血管的影响. Circulation. 2016;133(15):1504-1514.
