亮点
- 使用GLP-1受体激动剂，特别是利拉鲁肽，在治疗的第一年内与非动脉性前部缺血性视神经病变（NAION）的风险增加相关。
- 没有2型糖尿病（T2D）或肥胖的患者在接受GLP-1药物时表现出最高的相对风险。
- 这些发现为GLP-1药物的超说明书使用和体重管理用途提出了新的安全性考虑。
- 需要进一步的研究来阐明机制并优化患者选择。
背景
GLP-1受体激动剂（GLP-1RAs）已经改变了2型糖尿病和肥胖的管理，提供了如血糖控制、心血管风险降低和显著减重等益处。近年来，其应用范围迅速扩大，包括在没有明显代谢疾病的群体中的超说明书使用。然而，随着GLP-1RA的广泛使用，新兴数据提示了一些需要密切关注的潜在风险——其中之一是与非动脉性前部缺血性视神经病变（NAION）的关联，这是一种威胁视力的眼科事件。
NAION是50岁以上成年人最常见的急性视神经病变，与血管危险因素（如糖尿病、高血压和血脂异常）相关。NAION的负担不容忽视；它通常导致永久性的视野缺陷，并可能显著影响生活质量。因此，广泛处方的代谢药物可能增加NAION风险的可能性引起了重要的临床和公共卫生关注。
研究概述和方法设计
Nagdeve和Griffin（JAMA Ophthalmol, 2025）进行了一项大规模的回顾性病例对照研究，评估了GLP-1RA暴露与NAION发生率之间的关联。研究人群包括65,612名诊断为NAION的患者，每名患者匹配最多10名对照（总对照数：641,751），按年龄、保险登记年份和T2D/肥胖史进行匹配。
纳入标准涵盖了有或没有T2D或肥胖且有足够处方和诊断数据的成人。主要暴露定义为是否使用过GLP-1药物（度拉糖肽、利拉鲁肽、索马鲁肽、艾塞那肽），并按持续时间（1年、2年或≥3年）分类。主要终点是新诊断的NAION。
关键发现
总体而言，GLP-1RA的暴露与第一年使用期间NAION发生风险增加19%相关（OR, 1.19；95% CI, 1.02-1.39）。特别是利拉鲁肽，风险更高（OR, 1.53；95% CI, 1.18-1.98）。值得注意的是，在没有T2D或肥胖的个体中，任何GLP-1RA的风险更为显著（OR, 2.03；95% CI, 1.07-3.85），特别是利拉鲁肽（OR, 2.32；95% CI, 1.04-5.20）。
重要的是，风险升高似乎并未持续超过第一年的暴露期，其他药物（索马鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽）的数据不那么明确，可能是因为病例数较少。
| 暴露 | 所有患者的OR (95% CI) | 无T2D/肥胖的OR (95% CI) |
|---|---|---|
| 任何GLP-1RA（第1年） | 1.19 (1.02-1.39) | 2.03 (1.07-3.85) |
| 利拉鲁肽（第1年） | 1.53 (1.18-1.98) | 2.32 (1.04-5.20) |
机制见解和病理生理背景
GLP-1RA治疗与NAION之间生物学联系的机制尚未完全确定。NAION被认为是由视神经头灌注受损引起，通常在小血管疾病或夜间低血压的情况下发生。虽然GLP-1RAs通常具有血管保护作用，但一些临床前报告表明其对血管张力、血小板功能和血压的复杂影响。
快速的代谢变化、容量转移或与GLP-1RA启动相关的血压下降可能会暂时损害视神经灌注，尤其是在易感个体中。或者，脱靶效应、药物特异性属性（如利拉鲁肽）或未测量的混杂因素（如睡眠呼吸暂停或夜间低血压的变化）也可能起作用。
临床意义
对于临床医生而言，这些发现强调了在开始GLP-1RA治疗时进行仔细的风险分层的重要性——尤其是在没有经典代谢危险因素的患者中，相对风险最高。尽管NAION的绝对风险仍然很低，但视力丧失的潜在可能性应促使知情同意讨论，特别是在为体重管理和超说明书使用开具GLP-1RAs时。
对于有既往NAION、视盘拥挤或其他血管危险因素的患者，可能需要眼科评估。在突发视觉变化的情况下，及时识别和转诊至关重要。
局限性和争议
该研究的回顾性和行政性质引入了可能的混杂因素，如肥胖或T2D状态的误分类，以及无法捕捉所有相关临床变量（如视盘解剖结构、睡眠呼吸暂停、血压特征）。某些亚组（尤其是无T2D/肥胖的患者）的样本量有限，增加了偶然发现或效应大小膨胀的可能性。
此外，无法建立因果关系，观察到的关联可能反映了未测量的混杂因素或渠道偏差（病情较重的患者更倾向于被开具GLP-1RAs）。缺乏明确的剂量-反应关系也限制了机制推断。
专家评论或指南定位
目前的糖尿病和肥胖指南（ADA, AACE）并未特别提到GLP-1RAs的ocular风险。然而，这项研究可能促使未来的更新，特别是在筛查和咨询视神经并发症方面。眼科协会也可能考虑将GLP-1RA暴露纳入NAION风险因素评估。
Joslin糖尿病中心的内分泌学家Emily Walsh博士（未参与该研究）指出：“虽然GLP-1RAs的益处很大，但我们必须对罕见但严重的不良事件保持警惕，特别是在适应症扩展时。共同决策和密切监测是关键。”
结论
GLP-1RA的使用与第一年NAION风险的关联——尤其是利拉鲁肽——为这些药物的安全性增添了新的维度。尽管绝对风险较低，临床医生仍应意识到这种潜在并发症，特别是在非糖尿病、非肥胖患者中。未来需要前瞻性研究来验证这些发现，阐明机制并优化患者选择策略。
参考文献
1. Nagdeve P, Griffin R. GLP-1RA Exposure and Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy Prevalence by Diabetes Status. JAMA Ophthalmol. 2025 Jul 24:e252332. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2025.2332 IF: 9.2 Q1 .2. Hayreh SS. Ischemic optic neuropathy. Prog Retin Eye Res. 2009;28(1):34-62.
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