亮点
高敏心肌肌钙蛋白I（hs-cTnI）是野生型转甲状腺素蛋白淀粉样心肌病（ATTRwt-CM）患者全因死亡率的独立且强大的预测因子。
在三种主要诊断试验（Abbott、Beckman Coulter和Siemens）中，80 ng/L的hs-cTnI标准化阈值已被确定，简化了临床应用。
将hs-cTnI与利钠肽结合纳入两变量分期系统显著改善了风险分层，识别出三个不同的预后组。
野生型转甲状腺素蛋白淀粉样心肌病的日益负担
野生型转甲状腺素蛋白淀粉样心肌病（ATTRwt-CM）曾被认为是老年人心力衰竭的罕见原因。然而，随着非侵入性诊断技术（如99mTc焦磷酸盐显像）的发展，它越来越被认识到是一种普遍的疾病，尤其是在射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）和重度主动脉瓣狭窄患者中。随着我们对这种疾病的诊断能力的提高，对精确的预后工具的需求也越来越大，以指导临床管理和患者咨询。
心脏淀粉样变性的风险分层传统上依赖于反映心肌应激和损伤的生物标志物，如N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）和心肌肌钙蛋白。虽然梅奥诊所的分期系统在这方面是一个基石，但其应用常常因使用不同的肌钙蛋白检测方法（肌钙蛋白T与肌钙蛋白I）和高敏检测方法的敏感性差异而复杂化。直到最近，还没有为ATTRwt-CM患者建立一个明确的、与检测方法无关的hs-cTnI阈值。
研究设计与方法
在最近发表于《循环：心力衰竭》的一项全面多中心观察性研究中，De Michieli及其同事试图解决这一问题。研究人员旨在评估不同检测方法中hs-cTnI的预后性能，并确定一个统一的风险分层阈值。
该研究利用了多个队列中稳定ATTRwt-CM患者的资料。测试阶段涉及两个队列：Abbott Architect Stat hs-cTnI检测（n=136）和Beckman Coulter Access hs-cTnI检测（n=98）。验证阶段使用了一个独立队列（n=345），采用Siemens Centaur XPT hs-cTnI检测。所有队列的主要终点是全因死亡率。
研究人员采用了自然对数转换hs-cTnI值的方法来解决非正态分布问题，并利用Cox比例风险模型确定独立的死亡率预测因子。通过结合Abbott和Beckman队列，他们通过ROC曲线分析确定了18个月死亡率的最佳阈值，并最终为了临床简便进行了取整。
关键发现：hs-cTnI作为强大的预后指标
结果强调了hs-cTnI在这个人群中的重要预后价值。在两个测试队列中，即使在调整年龄和性别后，hs-cTnI仍然是死亡率的独立预测因子。具体来说，Abbott队列的危险比为1.62（95% CI, 1.11-2.35；P=0.012），而Beckman队列的关联更强，危险比为2.47（95% CI, 1.48-4.14；P<0.001）。
最引人注目的发现是确定了81 ng/L作为18个月死亡率的最佳预后阈值。为了便于临床使用，研究人员将其取整为80 ng/L。hs-cTnI水平超过此阈值的患者面临显著更高的死亡风险。
分期系统的比较
该研究不仅限于单个生物标志物分析，还将hs-cTnI纳入了一个修改后的分期系统。该系统利用了两个变量：
- hs-cTnI > 80 ng/L
- 利钠肽（NT-proBNP > 3000 ng/L或BNP > 250 ng/L）
这种方法将患者分为三个阶段：I期（无生物标志物升高）、II期（一个生物标志物升高）和III期（两个生物标志物均升高）。使用Siemens检测的验证队列证实了该系统的稳健性，显示了各组在中位随访32个月期间的生存差异。
Fig. Prognostic performance of hs-cTnI (high-sensitivity cardiac troponin I) in the combined Abbott/Beckman cohort. A, Receiver-operating characteristic (ROC) curve of hs-cTnI for 18-month mortality in patients with wild-type transthyretin amyloid cardiomyopathy (ATTRwt-CM). B, Kaplan-Meier curves for survival in patients with ATTRwt-CM and hs-cTnI values at baseline below/equal to (blue) or above (red) 80 ng/L. AUC indicates area under the curve; and HR, hazard ratio.
Table 2. Multivariable Cox-Regression Analysis for Mortality in Patients With ATTRwt-CM Evaluated With the Abbott or Beckman Assay
Fig. Kaplan-Meier (KM) curves for survival according to the 2-variable staging system based on hs-cTnI (high-sensitivity cardiac troponin I) >80 ng/L (Abbott/Beckman) and elevated natriuretic peptides (NPs). Elevated NPs are defined as NT-proBNP (N-terminal pro-B-type natriuretic peptide) >3000 ng/L or, if NT-proBNP not available, as BNP (B-type natriuretic peptide) >250 ng/L. Stage I is defined as both variables being below the cutoffs, stage II as 1 variable being above, and stage III as both variables being above. HR indicates hazard ratio.
专家评论及临床意义
在三种主要检测方法中确定80 ng/L的统一阈值是标准化管理ATTRwt-CM的重要一步。历史上，临床医生一直在应对肌钙蛋白检测中的“跨检测变异”。通过证明80 ng/L可以作为多个平台的可靠截止值，这项研究为心脏病学家提供了一个实用工具，无论其所在机构的具体实验室设备如何，都可以评估风险。
从病理生理学的角度来看，ATTRwt-CM中hs-cTnI的升高反映了持续的心肌细胞损伤。这种损伤可能由淀粉样纤维机械渗透到细胞外基质引起，导致心肌细胞受压和微血管循环受损。hs-cTnI在调整利钠肽后仍保持独立预测因子的事实表明，它捕捉到了疾病进展的独特方面——直接的细胞损伤——这与NT-proBNP反映的壁应力不同。
然而，临床医生必须注意研究的局限性。尽管80 ng/L的阈值非常强大，但它应在患者的整体临床状况背景下解释，包括肾功能和慢性冠状动脉疾病等合并症，这些情况也可能使肌钙蛋白水平升高。此外，虽然本研究关注的是死亡率，但未来的研究应调查这些阈值是否能预测对新兴疗法（如转甲状腺素蛋白稳定剂或沉默剂）的反应。
结论
在野生型转甲状腺素蛋白淀粉样心肌病患者中，hs-cTnI不仅仅是损伤的标志物；它是关键的预后视角。80 ng/L阈值的建立为风险分层提供了一个清晰、可操作的指标。当与利钠肽结合在一个简单的分期系统中时，hs-cTnI可以更准确地识别高危患者，这些患者可能需要更密集的监测或更早的治疗干预。随着我们进入心脏淀粉样变性个性化医疗时代，这样的标准化生物标志物对于优化患者结局至关重要。
参考文献
De Michieli L, Sinigiani G, Guida G, et al. High-Sensitivity Cardiac Troponin I for Risk Stratification in Wild-Type Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. Circ Heart Fail. 2025;18(8):e012816. doi:10.1161/CIRCHEARTFAILURE.125.012816 .
