亮点
ESTIVAL试验是首次大规模、多中心、双盲研究，探讨经皮耳部迷走神经刺激（taVNS）在侵蚀性手部骨关节炎中的应用。研究未达到其主要终点，在12周时，taVNS组与假刺激组之间在疼痛减轻方面没有统计学显著差异。然而，事后观察和次要分析表明，taVNS是安全的，耐受性良好，并且可能对表现出较高水平滑膜炎症的患者提供治疗益处。
背景：侵蚀性手部骨关节炎的临床挑战
侵蚀性手部骨关节炎（EHOA）是一种独特且特别具有侵袭性的手部骨关节炎表型。与更常见的结节性手部骨关节炎不同，EHOA的特点是反复出现炎症发作、显著疼痛和快速关节破坏，影像学上可见软骨下侵蚀。临床上，这些患者的X光片显示“海鸥翼”或“锯齿状”畸形，反映了软骨下骨的塌陷。
目前，EHOA的管理仍然是一个重要的未满足的医疗需求。常规的药物干预，包括非甾体抗炎药（NSAIDs）和关节内糖皮质激素，通常只能提供短暂的缓解，并且长期使用存在安全性问题，尤其是在通常受影响的老年人群中。改变疾病的骨关节炎药物（DMOADs）尚未问世，针对TNF-α或IL-1的生物疗法在临床试验中结果不一致。
在这种背景下，神经调节成为了一个新的前沿领域。迷走神经是副交感神经系统的主干，通过胆碱能抗炎途径在抗炎中发挥关键作用。激活迷走神经可以通过巨噬细胞上的α7烟碱乙酰胆碱受体抑制TNF、IL-1β和IL-6等促炎细胞因子的产生。经皮耳部迷走神经刺激（taVNS）通过刺激位于耳壳的耳部分支迷走神经（ABVN），提供了一种非侵入性方法来利用这一途径。
研究设计：ESTIVAL试验方法
ESTIVAL试验是一项多中心、随机、双盲、假对照研究，共涉及法国18家医院中心。研究对象为符合美国风湿病学会手部骨关节炎标准的成年人（18岁及以上）。关键的是，纳入标准要求至少有一个侵蚀性指间关节（X光检查可见）和超声确认的滑膜炎，确保了活跃的炎症人群。
参与者以1:1的比例随机分配到taVNS组或假组。taVNS干预包括每天使用VAGUSTIM设备（Schwa Medico，法国Rouffach）进行20分钟的会话。假组接受外观相同的设备，但不提供电流。试验持续12周，主要终点定义为从基线到第12周手部疼痛在0-100毫米视觉模拟量表（VAS）上的变化。次要结局包括手功能的变化和各种炎症生物标志物的变化。安全性通过每次访问时标准化报告不良事件严格监测。
关键发现：有效性和安全性结果
2021年4月至2022年3月期间，共招募了148名患者，最终有142名患者进行了随机分组（73名分配到taVNS组，69名分配到假组）。队列主要为女性（88%），平均年龄为66.5岁，反映了EHOA的典型人群特征。
主要分析显示，12周时两组的疼痛均有所减轻，但组间差异未达到统计学显著性。taVNS组的VAS手部疼痛中位变化为-16.0毫米（四分位距-32.0至5.0），而假组为-6.0毫米（四分位距-27.0至7.0）。调整后的组间差异为-10.0毫米（95% CI -23.0至2.0；p=0.22）。
尽管p值超过了0.05的显著性阈值，但有几个值得注意的观察结果。首先，VAS上的10毫米差异虽然在特定样本量中未达到统计学显著性，但在慢性疼痛研究中通常被认为是临床上有意义的，尽管它低于确定治疗效果的典型15-20毫米阈值。其次，探索性分析表明，基线时滑膜炎症水平较高的患者（超声检测）似乎对taVNS反应更佳。这与迷走神经刺激主要针对炎症通路而非仅痛觉传导的机制假设一致。
关于安全性，taVNS表现出色。未记录严重不良事件。轻微不良事件如局部皮肤刺激或刺痛发生在taVNS组的30%和假组的23%，表明该设备适合日常家庭使用，并且由于报告率相似，盲法可能有效。
专家评论：机制见解和临床意义
ESTIVAL试验未达到主要终点应谨慎解读。在许多神经调节和疼痛试验中，假效应或安慰剂反应很大。在这项研究中，尽管假组未接受电流，但报告的疼痛减轻了6毫米。这突显了参与高科技医疗设备试验的心理和情境影响。
临床医生的一个重要讨论点是刺激剂量。ESTIVAL试验采用每天20分钟的方案。尚不清楚是否多次每日会话或更长时间的刺激会产生更强大的抗炎效果。此外，选择的主要终点（VAS疼痛）是主观的。未来的研究可能受益于将客观的炎症指标，如连续功率多普勒超声或高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平，作为主要结局，以更好地捕捉干预的生物学效应。
从机制角度来看，耳部刺激与系统性炎症之间的联系越来越得到临床前数据的支持。ABVN提供了一条通往脑干孤束核（NTS）的路径，后者调节传出的迷走神经活动，控制脾脏和肝脏的炎症反应。ESTIVAL试验中高炎症亚组的信号表明，taVNS可能更多地作为抗炎减缓剂而非直接镇痛剂。这表明，该疗法可能最适合用于疾病频繁发作的患者。
结论：风湿病学中神经调节的前进之路
ESTIVAL试验提供了高质量的证据，证明了taVNS在具有挑战性的患者群体中的安全性和可行性。尽管主要终点未达到，但该研究为生物电子医学在侵蚀性手部骨关节炎中的应用提供了概念验证。在滑膜炎症较重的患者中观察到的一致疼痛减轻表明，taVNS值得在这一特定亚人群中进一步研究。
对于临床医生，有两点启示：首先，taVNS是一种安全的治疗方法，不会带来传统抗炎药物的全身风险；其次，其有效性可能是表型特异性的。未来的研究应集中在识别能够预测哪些患者最有可能从迷走神经调节中受益的生物标志物，无论是基于影像学还是分子的。随着我们向风湿病学的精准医学迈进，ESTIVAL试验为定义神经系统在关节疾病中的作用奠定了基础。
资助和临床试验信息
ESTIVAL试验由法国卫生部（临床研究项目计划）资助。该研究在ClinicalTrials.gov注册，标识符为NCT04520516。试验于2022年初完成，共涉及法国18家二级和三级医院中心。
参考文献
Courties A, Tuffet S, Cormier G, Roux CH, Ornetti P, Pers YM, Gottenberg JÉ, Lespessailles E, Chapurlat R, Arniaud D, Rannou F, Wendling D, Eymard F, Mathieu S, Richette P, Saraux A, Marotte H, Poursac N, Rat AC, Bastard JP, Fellahi S, Henrotin Y, Minssen L, Deprouw C, Nguyen C, Touati A, Bérard L, Rousseau A, Simon T, Maheu E, Berenbaum F, Sellam J. 经皮耳部迷走神经刺激与假刺激在侵蚀性手部骨关节炎患者中的比较（ESTIVAL）：一项随机、多中心、双盲、假对照试验。Lancet Rheumatol. 2026年2月；8(2)：e98-e107。doi: 10.1016/S2665-9913(25)00226-7。
