亮点
– 在一项针对156名接受急诊急性腹症手术患者的随机对照试验中，苯肾上腺素和去甲肾上腺素对RAAS成分产生了广泛相似的影响，并且术后并发症（AKI、心肌损伤、30天死亡率）的发生率也相似。
– 去甲肾上腺素而非苯肾上腺素与术后立即出现血浆肾素升高有关；24小时后，两组的血管紧张素II和醛固酮水平均降低。
– 术前肾素水平较高（四分位数上限）与更大的术中血管加压药需求和更高的术后AKI发生率相关，提示术前肾素可能是一个风险生物标志物。
背景
急性腹部急症需要快速复苏，通常需要全身麻醉并使用血管加压药支持以维持器官灌注。去甲肾上腺素（NE）是危重患者最广泛推荐的一线血管加压药，因为它具有良好的血管收缩平衡和保持心脏输出量的效果；苯肾上腺素（PE）是一种纯α-1激动剂，可提高全身血管阻力，但可能会降低心率和心脏输出量。选择哪种血管加压药如何影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）以及非心脏急诊手术后的急性肾损伤（AKI）等下游结局尚不完全明确。RAAS是血压控制和钠/水平衡的核心；围术期调节可能会影响肾灌注和并发症。
研究设计
设计和环境
这项随机对照试验在徐州医科大学附属医院麻醉科进行。试验将患者随机分配至术中使用苯肾上腺素或去甲肾上腺素维持平均动脉压（MAP）在70–80 mm Hg之间的全身麻醉下急诊腹部手术。
人群
156名成年患者（年龄≥18岁）接受急诊急性腹症手术。随机化将患者分配至PE组或NE组。
干预措施和终点
干预措施包括滴定PE或NE输注以维持术中MAP 70–80 mm Hg。主要生理测量指标包括术中和术后24小时采集的血浆肾素、血管紧张素II和醛固酮。临床终点包括术中血管加压药需求、术后AKI发生率、心肌损伤和30天死亡率。AKI标准遵循标准定义（参考原始论文中的KDIGO指南）。
关键发现
RAAS成分
– 术后即刻：NE组血浆肾素显著增加（中位差异21 μIU/mL，IQR 5–51；p = 0.020），而PE组未见显著增加（中位差异7 μIU/mL，IQR −1至33；p = 0.336）。
– 24小时后：与基线相比，两组的血浆肾素水平显著降低。24小时后，两组的血管紧张素II和醛固酮水平均降低。
解释：NE导致早期肾素升高，而PE则没有，这与已知的NE通过β-1受体刺激肾素释放一致。24小时后，两组的下游激素水平均较低，可能反映了容量复苏、手术应激反应、药物作用和生理反馈机制。
临床结局
– AKI发生率：两组间无统计学显著差异（相对风险[RR] 1.50，95% CI 0.65–3.47；p = 0.569）。
– 心肌损伤：无显著差异（RR 1.11，95% CI 0.64–1.93；p = 0.497）。
– 30天死亡率：无差异（RR 1.00，95% CI 0.44–2.27；p = 1.000）。
尽管点估计值显示PE组AKI发生率略高（RR 1.50），但置信区间较宽且跨越1，表明该研究可能缺乏足够的统计功效来检测这些临床终点的微小差异。
基线肾素的预后作用
基线肾素水平在四分位数上限的患者需要更多的术中血管加压药支持，并且术后AKI发生率更高。这种关联提示，术前肾素水平较高可能识别出血管扩张生理状态更严重或相对低血容量的患者，这些患者更容易发生肾损伤。
专家评论和解释
生物学合理性
不同的早期肾素反应与肾上腺素能药理学一致：去甲肾上腺素具有轻微的β-1激动作用，可刺激肾小球旁细胞释放肾素，而苯肾上腺素的纯α-1活性倾向于通过增加入球小动脉压力和直接α效应减少肾素释放。24小时后血管紧张素II和醛固酮水平下降可能反映了液体复苏、初始手术应激后的神经内分泌抑制以及潜在的围术期药物暴露的综合效应。
临床意义
– 血管加压药选择：在这类急诊腹部手术人群中，NE和PE在术后并发症发生率和24小时RAAS轨迹方面表现出相似的效果，支持目前的实践，即NE仍然是大多数患者首选的药物，因为其血流动力学特征和指南推荐。PE在特定情况下（如严重的室性心律失常，其中纯α刺激避免了β效应）仍然有用，但本试验并未发现其在肾保护方面的明显优势。
– 术前肾素作为生物标志物：高基线肾素与更高的血管加压药需求和AKI发生率相关，提示其在风险分层中的潜在用途。如果外部验证成功，单次术前肾素测量可能有助于个性化血流动力学目标、液体策略和监测强度。
局限性
– 样本量和统计功效：试验共纳入156名患者，对于低至中等事件率的临床终点（AKI、心肌损伤、死亡率），样本量可能不足。宽泛的置信区间无法得出关于这些结果等效性的确定结论。
– 单中心设置：试验在徐州医科大学附属医院进行，结果可能不适用于其他医疗系统或具有不同基础合并症、手术病例组合或围术期实践的患者人群。
– 时间和测定方法：RAAS采样时间和肾素测定方法（免疫反应性肾素浓度与血浆肾素活性）影响解释。围术期因素（容量状态、血管活性或RAAS调节药物、麻醉深度）可能混淆激素水平。
– 未测量的混杂因素：手术复杂性、术中液体量或同时使用的药物可能影响肾结局；随机化有助于但不能消除小型试验中的所有不平衡。
与现有证据的关系
去甲肾上腺素被国际指南推荐为休克的一线血管加压药，大型试验显示NE优于多巴胺，因为后者引起的室性心律失常较少（De Backer et al., NEJM 2010; Surviving Sepsis Campaign 2021）。苯肾上腺素是一种常用的替代血管收缩药，但在某些情况下，与NE相比，它可能导致心脏输出量和器官灌注减少。这项随机研究表明，尽管早期激素反应不同，但在这种外科急症人群中，PE和NE在术后重要临床结局方面具有相似的效果。
临床实用建议
– 在需要持续血管加压药支持的急诊腹部手术中，默认使用去甲肾上腺素，除非有特定的临床情况（如严重的室性心律失常）需要选择苯肾上腺素，这与当前重症监护指导一致。
– 注意去甲肾上腺素可通过β-1刺激急性升高肾素；这是生理反应，在本试验中未与不良结局相关联。
– 考虑在高风险患者中进行术前肾素测量，作为一种假设生成策略用于风险分层；然而，常规采用需要外部验证和标准化测定方法。
结论和研究重点
这项随机对照试验表明，苯肾上腺素和去甲肾上腺素在急诊急性腹症手术后24小时内对RAAS成分产生广泛相似的影响，并且术后并发症发生率相似，而去甲肾上腺素导致早期血浆肾素升高。术前肾素水平较高与更高的血管加压药需求和更高的AKI发生率相关，提示其作为围术期风险分层的潜在生物标志物。
未来的研究应优先进行更大规模的多中心试验，以确定血管加压药选择是否显著影响肾结局，标准化肾素和RAAS测定方法以实现可重复测量，并进行前瞻性研究测试基于肾素的血流动力学策略以减少AKI和其他并发症。
资金和clinicaltrials.gov
资金和试验注册信息在原始出版物（Chen et al., Crit Care Med. 2025）中报告。读者应查阅论文以获取具体的资助者致谢和注册标识符。
参考文献
1. Chen J, Wang X, Yin T, et al. Phenylephrine Vs. Norepinephrine on the Renin-Angiotensin-Aldosterone System and Postoperative Complications in Acute Abdomen Emergency Surgery: A Randomized Controlled Trial. Crit Care Med. 2025 Dec 1;53(12):e2629-e2641. doi:10.1097/CCM.0000000000006912.
2. De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010;362(9):779-789.
3. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):e1063-e1143.
4. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:1–138.
5. Hall JE. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 13th ed. Philadelphia: Elsevier; 2015. (肾素-血管紧张素系统的生理学和肾素释放的肾上腺素能调节.)
缩略图提示（AI友好）
高分辨率临床插图：一间手术室内，一名麻醉师正在调整一名插管患者的IV输液泵，泵上标有“血管加压药”；半透明覆盖层显示一个风格化的肾脏和肾素-血管紧张素-醛固酮途径图，图中标有上升和下降箭头；现代信息图表颜色，干净的医学艺术风格，逼真的照明。
