亮点
- 36周筛查能有效识别发展为足月子痫前期的高危女性。
- 对于风险≥1/50的女性，在37-38周计划分娩可使子痫前期发病率降低30%。
- 该干预措施不会增加紧急剖宫产率或新生儿重症监护室（NICU）入院率。
- 这种风险分层方法为预防足月子痫前期提供了一个可行的解决方案，而阿司匹林在此方面历来效果有限。
足月子痫前期的挑战
子痫前期仍然是全球孕产妇和围产期病率和死亡率的主要原因之一。虽然在预防早发型子痫前期（34周前）方面取得了显著进展，通过早期筛查和孕早期开始低剂量阿司匹林治疗，但足月子痫前期（37周后发生）仍是一个持续的临床难题。足月子痫前期约占所有子痫前期病例的75%，并伴有严重的并发症，包括胎盘早剥、母体中风和死胎。
目前的预防策略主要集中在孕早期，随着妊娠进展至足月，这些策略的效果逐渐减弱。当女性进入孕晚期时，使用阿司匹林进行药物干预的时间窗口已经关闭。因此，临床医生缺乏一种强有力的、基于证据的干预措施来减轻孕晚期子痫前期的风险。PREVENT-PE试验旨在解决这一未满足的医疗需求，研究通过在36周识别高危女性并提供计划早期分娩是否可以安全地减少疾病负担。
PREVENT-PE试验：研究设计与方法
PREVENT-PE是一项开放标签、适应性随机对照试验，在英国两家主要的妇产医院进行。研究对象包括年龄16岁及以上、单胎妊娠且胎儿存活的女性。排除标准尽量简化以确保结果的普遍性，仅排除那些在筛查时已有子痫前期或参与冲突试验的女性。
筛查与风险分层
在35+0至36+6周之间，同意参与的受试者接受标准化风险评估。该评估利用了一个竞争风险模型，结合了母亲特征、病史和生物物理指标（如平均动脉压）。根据此筛查，女性被分为发展为子痫前期的风险等级。‘高风险’的阈值设定为≥1/50。
干预组与常规护理组
受试者按1:1的比例随机分配到干预组或对照组。在干预组中，被识别为高风险（≥1/50）的女性在37+0至38+6周之间被提供计划分娩（通过引产或择期剖宫产）。干预组中风险低于阈值的女性接受常规护理。在对照组中，所有女性无论其计算出的风险如何，均在足月时接受常规护理，通常涉及期待管理直至至少40周，除非出现提前分娩的临床指征。
关键发现：减少子痫前期的有效性
试验分析了8,094名女性的数据，其中4,037名在干预组，4,057名在对照组。研究队列具有多样性，25.9%的受试者自报非白人种族，增强了研究结果的外部有效性。
主要结局
主要终点是伴有子痫前期的分娩，定义依据国际妊娠高血压学会（ISSHP）的标准。结果显示，干预组的子痫前期发病率显著低于对照组：
- 干预组：3.9%（4,037中的158例）
- 对照组：5.6%（4,057中的226例）
- 调整后的风险比（aRR）：0.70 [95% CI 0.58–0.86]
这30%的相对风险降低具有重要的临床意义，表明每60名采用这种风险分层管理的女性中，可预防一例子痫前期。
次要结局与安全性
对于37-38周的早期分娩，一个关键的担忧是可能增加新生儿病率和更高的手术分娩率。然而，PREVENT-PE数据在这两方面都提供了安慰。干预组与对照组之间没有统计学上的显著差异：
- 紧急剖宫产率：干预组并未导致紧急手术的激增，表明在这个阶段的计划引产通常是成功的。
- 新生儿重症监护室（NICU）入院率：NICU入院率保持相当，缓解了对37或38周分娩会导致广泛呼吸窘迫或其他新生儿并发症的担忧。
- 严重不良事件：干预组0.1% vs. 对照组0.2%（p=0.30）。
专家评论与临床意义
PREVENT-PE试验代表了晚期妊娠护理的范式转变。几十年来，产科界一直在争论有并发症风险的女性的最佳分娩时间。HYPITAT试验此前已证明，一旦出现妊娠高血压或轻度子痫前期，在37周引产是有益的。PREVENT-PE进一步证明，我们可以在疾病临床表现之前进行干预。
36周筛查窗口的选择
选择36周作为筛查时间点是战略性的。它允许临床医生使用最新的生理数据预测足月事件，同时留出足够的时间来计划分娩。1/50的风险阈值似乎平衡了预防的好处与增加的早期引产所需的物流要求。
生物学合理性
这种干预措施的生物学依据在于子痫前期的‘两阶段’模型。到孕晚期，子痫前期的主要驱动因素往往是胎儿/胎盘的代谢需求与母体心血管容量之间的不匹配。通过在早期足月期间计划分娩，临床医生有效地在母体系统达到全身炎症和内皮功能障碍的临界点之前移除胎盘。
局限性和普适性
尽管结果令人信服，但仍存在一些局限性。试验的开放标签性质是涉及分娩时间的研究固有的，但它可能会引入临床医生管理血压的偏倚。此外，虽然NICU入院率没有增加，但37周与40周出生的儿童长期神经发育结果不在本研究的重点范围内，需要继续观察。最后，实施该模型需要强大的36周筛查基础设施，包括超声波检查和用于风险计算的专业软件。
结论
PREVENT-PE试验提供了高级别的证据，表明通过风险分层计划早期分娩的政策可以显著减少子痫前期的发病率。通过在36周识别高危女性，医疗系统可以从被动管理转向主动预防。重要的是，这种减少母体疾病的方法并不会增加新生儿病率或手术干预，使其成为现代产科实践中的一个极具吸引力的策略。未来指南应考虑纳入孕晚期风险评估，以优化高危女性的分娩时间。
资助与试验注册
PREVENT-PE试验由胎儿医学基金会资助。试验注册号为ISRCTN41632964。
参考文献
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- Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, et al. 妊娠高血压或轻度子痫前期36周后引产与期待监测（HYPITAT）：多中心、开放标签随机对照试验。Lancet. 2009;374(9694):979-988.
