引言：超越综合征
几十年来，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）一直被视为一个由柏林标准定义的单一临床实体。尽管进行了多次临床试验，包括皮质类固醇在内的药物干预仍显示出不一致的结果，导致重症医学界长期存在争议。精准医疗的新兴范式表明，这种不一致性源于生物学异质性。最近的研究确定了两种不同的亚表型：高炎症表型，其特征是高水平的促炎细胞因子和较差的预后；以及低炎症表型。然而，一个关键问题仍然存在：这些表型是否在时间上稳定，我们能否使用常规临床数据在床边识别它们以指导治疗？
寻找临床替代指标
由Pensier等人发表在《重症医学》杂志上的这项研究直接应对了这些挑战。通过开发开源AI临床分类器（AIClarity），研究人员从昂贵且缓慢的生物标志物检测（如IL-6或可溶性TNF受体-1）转向常规临床参数。这一转变对于ICU中的实时决策至关重要。
研究设计与方法
研究人员采用了一个多阶段的稳健方法来验证他们的AI工具并评估ARDS表型的时间稳定性。
开发与验证
AI临床分类器是使用来自六个多中心随机对照试验的个体患者数据和生物标志物开发的。开发队列包括1,207名患者，而验证队列包括2,751名患者。目标是确保算法能够仅使用常规临床数据准确区分高炎症和低炎症状态。
调查队列
然后使用一个包含5,578名患者的回顾性调查队列来观察这些表型在30天内的演变。为了处理表型转换的复杂性，团队使用了离散时间贝叶斯马尔可夫模型，每3天评估一次稳定性。
目标试验模拟
为了确定皮质类固醇的效果，研究人员使用了目标试验模拟和纵向逻辑回归。这种方法有助于减轻观察数据中常见的偏倚，从而更准确地评估类固醇治疗如何与患者不断变化的炎症谱相互作用。
主要发现：ARDS的动态性质
研究结果为ARDS的病理生理学和个人化治疗提供了变革性的视角。
患病率和基线死亡率
AI临床分类器在基线时识别出2,169名（39%）患者为高炎症，3,409名（61%）患者为低炎症。死亡率差距显著：基线时高炎症患者中有49%在30天内死亡，而低炎症患者中只有24%（p < 0.001）。
表型的流动性
最显著的发现之一是ARDS表型不是静态的。在30天的观察期内，49%的基线高炎症患者转变为低炎症表型。相比之下，只有7%的低炎症患者转变为高炎症状态。这表明，尽管高炎症是一个高风险状态，但它往往是疾病的一个短暂阶段。
皮质类固醇悖论
根据表型的不同，对皮质类固醇的反应截然不同：
1. 高炎症受益
基线时处于高炎症状态的患者在接受皮质类固醇治疗时显示出显著的死亡率降低（IPW加权风险比[HR]：0.81；95% CI 0.67-0.98，p = 0.033）。
2. 低炎症风险
相反，基线时处于低炎症状态的患者在接受皮质类固醇治疗时死亡率更高（IPW加权HR：1.26；95% CI 1.06-1.50，p = 0.009）。
3. 持续性的重要性
类固醇的好处不仅取决于基线状态。第3天时，只有那些仍然处于高炎症状态的患者对皮质类固醇的反应持续积极（调整后的比值比=0.51，95% CI 0.32-0.80，p = 0.004）。如果患者转变为低炎症状态，好处就会消失。
专家评论：床边意义
Pensier等人的发现标志着精准重症护理的重大飞跃。通过AIClarity工具使用常规临床数据意味着表型不再是回顾性的研究练习，而是可能成为床边现实。
生物学合理性
对类固醇的差异反应在生物学上是有道理的。在高炎症状态下，皮质类固醇的强效抗炎作用可能会抑制导致肺损伤和多器官衰竭的细胞因子风暴。然而，在低炎症状态下，类固醇的免疫抑制作用可能会干扰必要的修复机制或增加继发感染的风险，从而恶化预后。
时间的挑战
该研究强调，ARDS中皮质类固醇的“治疗窗口”可能很窄，并且依赖于患者当前的炎症轨迹。这挑战了目前开始固定疗程类固醇的做法，建议临床医生或许应该每隔几天重新表型患者，以决定是否继续或减少治疗。
研究局限性
尽管该研究非常稳健，但主要是基于回顾性数据和试验模拟。AI临床分类器虽然准确，但作为金标准生物标志物的替代品。使用实时表型分配治疗（预测富集）的前瞻性随机对照试验是确认这些发现的必要下一步。
结论：ARDS管理的新标准？
使用临床替代数据对ARDS表型进行表征使医生能够以前所未有的清晰度监测疾病的演变。证据表明，皮质类固醇应针对高炎症表型，并在低炎症患者中谨慎使用或完全避免。随着像AIClarity这样的AI工具越来越多地集成到电子健康记录中，从“综合征”管理向“表型”管理的过渡很可能成为新的护理标准，通过在正确的时间为正确的患者提供正确的治疗来挽救生命。
参考文献
1. Pensier J, Fosset M, Paschold BS, et al. Temporal stability of phenotypes of acute respiratory distress syndrome: clinical implications for early corticosteroid therapy and mortality. Intensive Care Med. 2025;51(10):1784-1796. doi:10.1007/s00134-025-08089-4.
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