1 型强直性肌营养不良的临床挑战
1 型强直性肌营养不良 (DM1) 是神经肌肉医学领域的一个重要负担。作为一种罕见、显性遗传且进行性的多系统疾病，其特征包括肌强直、进行性肌肉萎缩、心脏传导障碍和认知障碍。对于临床医生和患者而言，缺乏获批的疾病修饰疗法长期以来一直是一个令人沮丧的问题，管理重点仅限于症状缓解和支持护理。该病是由 DMPK 基因 3′ 非翻译区 (3′ UTR) 中的三核苷酸 (CTG) 重复扩展引起的，该基因编码强直性肌营养不良蛋白激酶。这种扩展赋予了转录的信使 RNA (mRNA) 毒性功能增益，形成了稳定的发夹环，捕获了关键的剪接因子，如 Muscleblind-like (MBNL) 蛋白家族。这种捕获导致数百个转录本的广泛替代剪接失调——称为错剪接——最终驱动疾病的多样临床表现。
作用机制：抗体-寡核苷酸偶联物 (AOC) 方法
开发针对神经肌肉疾病的 RNA 定向疗法的主要障碍是将寡核苷酸有效递送到骨骼肌和心肌。Delpacibart etedesiran（曾用名 AOC 1001）代表了一种旨在克服这一障碍的新治疗类别。这种抗体-寡核苷酸偶联物 (AOC) 由三个主要成分组成：单克隆抗体、连接子和小干扰 RNA (siRNA)。抗体成分特异性靶向在肌肉细胞表面高度表达的转铁蛋白受体 1 (TfR1)。通过劫持自然的铁吸收途径，AOC 通过内吞作用被内化，使 siRNA 荷载进入细胞质。一旦释放，siRNA 通过 RNA 诱导的沉默复合体 (RISC) 靶向有毒的 DMPK mRNA 进行降解，从而减少疾病的分子驱动因素并释放被捕获的剪接蛋白。
试验方法：评估安全性和分子参与度
最近发表的 1-2 期试验 (NCT05027269) 是一项多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究，旨在评估 del-desiran 的安全性、耐受性、药代动力学和药效学。患有 DM1 的参与者被随机分配到多个队列中。一组接受每公斤体重 1 毫克的单次静脉注射，其他组接受三次剂量，分别为每公斤体重 2 毫克或 4 毫克。对照组接受安慰剂。主要终点是安全性，这是任何首类治疗平台的重要考虑因素。次要终点包括 siRNA 的药代动力学特征及其对肌肉活检样本中 DMPK mRNA 水平的药效学影响。至关重要的是，研究人员还测量了下游错剪接模式的改善，直接关联了分子干预与 DM1 的生理病理。
关键发现：显著的 DMPK 敲低和剪接校正
试验结果提供了目标参与和分子效力的有力证据。在分析的肌肉活检样本中，所有治疗组与安慰剂组相比，均观察到 DMPK mRNA 水平的显著降低。具体来说，1 毫克组减少了 46%，2 毫克组减少了 44%，4 毫克组减少了 37%。相比之下，安慰剂组的变化仅为 0.9%。药代动力学数据显示，siRNA 的最大血浆浓度和曲线下面积 (AUC) 随剂量成比例增加，表明药理学特征可预测且可控。从临床角度来看，最重要的发现是平均综合错剪接评分的降低。该评分汇总了多个异常剪接事件的状态，在 2 毫克组中降低了 17%，在 4 毫克组中降低了 16%，而安慰剂组的变化为 7%。这些发现表明，del-desiran 不仅减少了有毒 mRNA，还通过释放剪接调节因子有效地恢复了更正常的细胞功能。
安全性和耐受性概况
安全性仍然是 AOC 开发中的首要关注点。在这项试验中，38 名接受 del-desiran 治疗的参与者中有 35 人经历了轻度或中度不良事件。这些事件通常是短暂且可控的。然而，该研究记录了 2 毫克组和 4 毫克组的两起严重不良事件 (SAE)。其中一起事件导致参与者退出试验。尽管总体概况被认为支持进一步的研究，但这些 SAE 的发生强调了未来 3 期试验中需要仔细监测和更大规模的安全性评估。这些事件的性质突显了将强效 RNA 定向荷载递送到全身组织的复杂性。
专家评论：神经肌肉治疗的范式转变？
del-desiran 试验的数据标志着强直性肌营养不良治疗的一个里程碑时刻。历史上，递送挑战将 siRNA 疗法主要限制在肝脏靶向应用中。通过成功展示肌肉靶向递送和有意义的有毒 mRNA 减少，这项试验验证了 AOC 平台在 DM1 之外的潜力，可能为其他肌营养不良和心血管疾病打开大门。然而，临床医生必须保持谨慎。虽然分子结果稳健，但剪接改善与长期功能性临床结果之间的相关性——如肌肉力量的改善或肌强直的减少——仍需在更长时间、更大规模的研究中得到确认。观察到的剂量比例性令人鼓舞，但在 4 毫克剂量下的 DMPK 敲低效果与 1 毫克剂量相比略有下降或持平，这需要进一步研究 TfR1 递送机制的饱和动力学。
结论和未来方向
Delpacibart etedesiran 已经证明了其到达目标组织、降解有毒 DMPK mRNA 并部分纠正 1 型强直性肌营养不良特征的剪接缺陷的能力。这些 1-2 期结果为推进更大的临床试验以评估功能改善和长期安全性提供了必要的概念验证。作为首个达到此阶段临床验证的 AOC，del-desiran 为长期期待疾病修饰干预的患者群体带来了希望。未来的研究可能会集中在优化给药间隔和进一步表征安全性，以确保分子校正的好处转化为生活质量的实质性改善。
资助和 ClinicalTrials.gov
本研究由 Avidity Biosciences 资助。ClinicalTrials.gov 编号：NCT05027269。
参考文献
Johnson NE, Tai LJ, Hamel JI, 等. 用于 1 型强直性肌营养不良的抗体-寡核苷酸偶联物. N Engl J Med. 2026;394(8):763-772. doi:10.1056/NEJMoa2407326。
