亮点
– 在NCRI AML18随机对照试验（n=439；中位年龄68岁）中，DAGO2的第1疗程CR/CRi和MRD阴性CR率高于CPX-351（DAGO2 CR+CRi 60% vs CPX 47.5%；MRD阴性CR 47% vs 29%）。
– DAGO2的3年无事件生存率（EFS 34% vs 27%；HR 0.73，95% CI 0.57–0.93，P=0.012）和总生存率（OS 52% vs 35%；HR 0.62，95% CI 0.46–0.83，P=0.001）更优。
– CPX-351在伴有MDS相关突变的患者中未能改善预后（HR 1.40），且在NPM1突变和FLT3突变亚组中预后更差。
背景：临床背景和未满足需求
老年急性髓系白血病（AML）治疗面临挑战：年龄相关生理变化、继发性AML或前驱骨髓增生异常综合征的高发病率以及不良生物学特征均降低了对强化化疗的耐受性和反应。CPX-351（固定摩尔比脂质体阿糖胞苷和柔红霉素制剂）旨在改善药物递送并保持协同药物比例，已获批准用于治疗相关的AML和具有骨髓增生异常相关改变的AML。吉妥珠单抗奥佐米星（GO），一种抗CD33抗体-药物偶联物，采用分次给药，在某些患者群体中加入蒽环类-阿糖胞苷主干时表现出益处，提高了缓解率，并在一些试验中改善了生存。
然而，直接随机比较CPX-351与包括分次给药GO在内的当代蒽环类/阿糖胞苷方案尚缺乏，尤其是在没有不良风险细胞遗传学的患者中。NCRI AML18试验（版本2）旨在通过将没有已知不良细胞遗传学的老年成人随机分配至DAGO2（柔红霉素 + 阿糖胞苷加分次给药吉妥珠单抗）或CPX-351来填补这一空白。
研究设计和方法
该比较嵌入在英国NCRI AML18试验（NCT02272478）中。关键设计要素：
- 人群：439名年龄≥60岁的新诊断AML患者，中位年龄68岁，无已知不良风险细胞遗传学。
- 随机化：1:2分配至DAGO2（柔红霉素/阿糖胞苷加分次给药吉妥珠单抗）与CPX-351。
- 治疗策略：第1疗程诱导治疗后进行反应评估和MRD检测。第1疗程后未达到MRD阴性缓解的患者可进入第二次随机化，比较标准与强化化疗（包括对初始随机分配至CPX-351的患者进行强化CPX剂量）。
- 终点：主要比较结果包括反应率（CR/CRi）、第1疗程后的MRD阴性CR率、无事件生存率（EFS）、总生存率（OS）、首次缓解时移植率及按分子特征（如MDS相关突变、NPM1、FLT3）的亚组分析。
- 随访：中位随访时间35个月。
主要发现
该试验产生了几个具有潜在即时临床意义的发现。
反应率和MRD
经过第一个疗程治疗后，DAGO2组的整体反应率（CR + CRi）高于CPX-351组：60.0% vs 47.5%（比值比 0.61，95% CI 0.41–0.91；P=0.016）。重要的是，第1疗程后的MRD阴性CR率显著更高：DAGO2组为47%，而CPX-351组为29%（OR 0.46，95% CI 0.29–0.72；P=0.004）。
在第2疗程（包括根据协议接受额外治疗的患者）后，整体反应率趋于一致，差异无统计学意义：DAGO2组为85%，CPX-351组为78%（OR 0.64，95% CI 0.39–1.09；P=0.095）。
生存结局
DAGO2组在这个队列中的长期结局更优。3年时，EFS为34% vs 27%（危险比 0.73，95% CI 0.57–0.93；P=0.012）。总生存率方面，DAGO2组的优势更为明显：3年OS为52% vs 35%（HR 0.62，95% CI 0.46–0.83；P=0.001）。
按分子特征的亚组分析
分层分析显示不同突变亚组的治疗效果存在异质性。CPX-351在伴有MDS相关突变的患者中未显示出明显优于DAGO2（HR 1.40，95% CI 0.97–2.03），且在NPM1突变（HR 2.83，95% CI 1.17–6.82）和FLT3突变（HR 2.14，95% CI 0.98–4.68）患者中预后更差。这些危险比表明，在这个试验人群中，CPX-351最多是非劣效，甚至可能对某些分子亚组有害。
移植和移植后结局
总体而言，37%的患者在首次缓解时接受了异基因干细胞移植（CR1），移植率在两组间无差异。移植后的生存率相似，表明DAGO2组观察到的OS优势并非仅由移植频率或移植后结局的差异驱动。
第2疗程强化治疗
在107名进入第2疗程随机化比较标准与强化CPX剂量的患者中，标准与强化剂量策略之间的生存率无差异（P=0.565），这表明在这一背景下，CPX-351的剂量强化并未改变中期结局。
安全性
本报告摘要提供的汇总数据未详细展示每组的毒性谱。主要疗效和生存终点、MRD结果和移植率已报告。应在完整出版物中审查等级特异性毒性、早期死亡率和感染率，这对于选择老年患者的治疗至关重要。
专家评论和解读
这些随机、当代数据显示，假设CPX-351在老年AML人群中普遍改善预后的观点受到挑战。在限于无已知不良风险细胞遗传学的队列中，DAGO2实现了更高的早期MRD清除率，并转化为更好的EFS和OS，与CPX-351相比。生存差异的幅度（OS的HR为0.62）具有临床意义，进一步支持在选定的老年非不良细胞遗传学患者中继续使用蒽环类/阿糖胞苷主干加分次给药GO。
几种机制和实际考虑因素可能解释了这些结果。分次给药GO可以增加CD33靶向效率，同时减轻毒性，可能增强细胞毒性主干，促进更深的缓解，可通过MRD检测。CPX-351的脂质体制剂改变了药代动力学和肿瘤暴露；它在先前针对治疗相关和继发性AML的试验中表现良好，但在无不良细胞遗传学或某些分子特征的患者中可能不具优势。分子亚组的不一致效应——特别是NPM1突变和FLT3突变患者使用CPX-351后的更差预后——需要谨慎并进一步进行机制研究。
局限性包括试验人群排除了已知不良风险细胞遗传学的患者，因此不应将结果推广到未经选择的老年AML人群或特定定义为继发性AML生物学特征的人群。亚组分析可能效力不足，仅作为假设生成而非确定性结论。需要有关MRD方法和截断点、完整的安全性数据以及有关同期靶向治疗使用（如FLT3抑制剂）的信息，以在现代实践中全面理解结果。
临床意义
对于治疗新诊断AML且无不良细胞遗传学的老年患者，这些数据表明，蒽环类/阿糖胞苷主干加分次给药吉妥珠单抗（DAGO2）应继续作为一个强有力的治疗选项，并可能提供优于CPX-351的生存优势。CPX-351应继续用于治疗相关AML或具有骨髓增生异常相关改变的AML患者，因为先前的随机证据和批准支持其使用，但其在非不良细胞遗传学老年AML人群中的常规使用现在似乎不受本试验支持。
分子谱型仍然是必需的：治疗类型与基因组亚组（NPM1、FLT3、MDS相关突变集）之间的相互作用表明，选择诱导策略时必须同时考虑细胞遗传学和分子风险。与靶向药物（如FLT3抑制剂、IDH抑制剂）的整合未在此报告，将是未来试验和真实世界分析的重要领域。
未来方向和研究空白
关键优先事项包括：
- 详细的安全性比较和生活质量分析，以指导老年患者的共同决策。
- 在独立数据集中验证按分子亚组的差异效应，并进行机制研究，以了解为什么CPX-351在某些基因型中表现不佳。
- 评估CPX-351或蒽环类/阿糖胞苷 + GO与靶向药物（FLT3、IDH抑制剂）联合使用的试验，以及基于MRD指导的治疗强化或降级策略。
- 探索MRD动态和跨试验的标准化MRD检测，以更好地将MRD发现转化为治疗路径。
结论
在NCRI AML18中，DAGO2与CPX-351在无不良风险细胞遗传学的老年AML患者中的比较显示，DAGO2实现了更高的早期MRD阴性率和更优的3年EFS和OS。CPX-351在伴有MDS相关突变的患者中未带来益处，并且在NPM1和FLT3突变亚组中预后更差。这些结果支持在适当的老年人群中继续使用蒽环类/阿糖胞苷加分次给药吉妥珠单抗，并强调不应在未仔细考虑细胞遗传学和分子特征的情况下假定CPX-351在其已建立的适应症之外具有优越性。
资金来源和clinicaltrials.gov
NCRI AML18试验注册于clinicaltrials.gov：NCT02272478。试验的资金来源在主要出版物中有报告（见下文引用）。
参考文献
1. Knapper S, Dillon LW, Babu M, et al. CPX-351 versus daunorubicin, cytarabine plus gemtuzumab ozogamicin in older adults with non-adverse risk AML: NCRI AML18. Blood. 2025 Nov 14:blood.2025031006. doi: 10.1182/blood.2025031006. Epub ahead of print. PMID: 41237344.
2. Döhner H, Estey E, Grimwade D, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2017 ELN recommendations. Blood. 2017;129(4):424–447. （欧洲白血病网推荐；有助于风险分层治疗的有用框架。）
3. Castaigne S, Pautas C, Terré C, et al. Effect of gemtuzumab ozogamicin on survival of adult patients with de-novo acute myeloid leukaemia (ALFA-0701): a randomised, open-label, phase 3 study. Lancet. 2012;380(9840):1508–1516.
文章信息
主要报告：Knapper S et al., Blood (2025). ClinicalTrials.gov标识符：NCT02272478。
