亮点
- PROVID 随机临床试验显示，清醒俯卧位 (APP) 降低 COVID-19 患者插管和死亡复合风险的后验概率为 93.8%。
- 最佳疗效与每天至少 6 小时的目标持续时间相关，但依从性仍是一个重要的临床挑战。
- APP 通过改善通气-灌注匹配和胸膜压力的更均匀分布来提高氧合，可能预防患者自伤性肺损伤 (P-SILI)。
- 最近试验中贝叶斯统计模型的整合提供了比传统频率方法更细致的治疗效益理解。
背景
自 COVID-19 大流行的早期阶段以来，急性低氧性呼吸衰竭 (AHRF) 的管理迅速发展。虽然俯卧位在插管患者的中重度急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 治疗中已是一个核心手段——基于像 PROSEVA 这样的关键试验——但在非插管、自主呼吸患者（清醒俯卧位或 APP）中的应用最初是实验性的。APP 的理论依据基于机械通气中观察到的生理益处：改善氧合、减少分流和减少腹背胸膜压力梯度，从而实现更均匀的肺复张。
尽管早期观察研究提示有好处，但随机对照试验 (RCTs) 的结果却不一致。一些研究报告插管率显著下降，而其他研究，如 COVI-PRONE 试验，未发现显著差异。这种缺乏共识导致了对高质量、多中心 RCTs 的临床需求，以澄清 APP 的疗效和最佳“剂量”。PROVID 试验（Harrois 等，2025 年）使用稳健的贝叶斯框架来评估 APP 在法国和墨西哥多样化人群中的临床结局影响，填补了这些空白。
主要内容
PROVID 试验：研究设计和人群
PROVID 试验是一项在法国 20 家医院和墨西哥一家医院进行的多中心随机临床试验。该试验纳入了 445 名 COVID-19 相关 AHRF 成人患者，这些患者未插管且需要至少 3 升/分钟的氧气流量。患者以 1:1 的比例随机分配到 APP 组（建议每天至少 6 小时）或标准护理组。主要结局是在随机分组后 28 天内的气管插管或死亡的复合终点。
基线特征反映了高危人群，中位 SpO2/FiO2 比值约为 150-155。值得注意的是，该试验采用了贝叶斯方法，该方法允许根据观察数据计算治疗效果的概率，提供比传统 p 值更直观的临床解释。
临床疗效和贝叶斯解释
PROVID 试验的结果为使用 APP 提供了强有力的证据。使用非信息先验分布，研究发现 APP 降低插管或死亡风险的后验概率为 93.8%。平均比值比 (OR) 为 0.74（95% 可信区间 [CrI]，0.48-1.09）。尽管可信区间跨越 1.0（在贝叶斯分析中对中等规模试验常见），高后验概率表明临床获益的可能性较大。
次要结局进一步支持了干预措施的有效性。与标准护理组相比，APP 组患者平均多存活 1.28 天不在 ICU 和 1.55 天不在医院。尽管这些差异的可信区间较宽，但效应方向始终有利于 APP。
证据的演变：大流行期间的 APP
为了将 PROVID 试验置于背景中，有必要考察 APP 证据的时间进展：
- 2020 年初（观察阶段）：许多小队列研究表明，APP 可以迅速改善 COVID-19 患者的氧合 (PaO2/FiO2 比值)，导致广泛但不规范的应用。
- 2021 年（元试验时代）：清醒俯卧位元试验组 (Ehrmann 等，2021) 发表了一项具有里程碑意义的研究，结合了六项 RCTs（1,126 名患者）的数据。他们发现，对于接受高流量鼻导管 (HFNC) 的患者，APP 降低了治疗失败（插管或死亡）的风险，相对风险为 0.86。
- 2022 年（结果分歧）：COVI-PRONE 试验 (Alhazzani 等，2022) 发现 COVID-19 AHRF 患者的插管率没有显著下降。这归因于较短的俯卧位持续时间（中位数 5 小时）和潜在不同的患者选择。
- 2025 年（PROVID 的改进）：PROVID 试验强化了 6 小时最低目标的好处，并证明该好处扩展到需要较低水平氧气支持（≥3 升/分钟）的患者，而不仅仅是那些使用 HFNC 或 CPAP 的患者。
生理学和机制见解
APP 在 COVID-19 中的疗效主要归因于“挤压效应”和肺灌注的重新分布。在仰卧位时，心脏和腹部内容物的重量会压缩后部肺段，这些区域通常最受 COVID-19 肺炎的影响。转换到俯卧位可以缓解这种压迫，并在背部区域产生更负的胸膜压力，促进肺泡复张。此外，由于肺血流相对恒定并因重力和血管结构导向背部区域，俯卧位改善了通气与灌注的匹配 (V/Q 匹配)，从而减少了肺内分流。
另一个关键机制是减少患者自伤性肺损伤 (P-SILI)。低氧患者在高吸气努力下会产生大的跨肺压波动，导致肺应变和水肿。通过改善氧合和肺力学，APP 可能会减少呼吸驱动和 P-SILI 的风险，从而防止从无创到有创机械通气的过渡。
专家评论
PROVID 试验是文献中的重要补充，特别是其使用贝叶斯统计方法，这与临床决策更加一致。然而，有几个细微之处需要考虑。首先，6 小时持续时间的依从性是一个已知的瓶颈。尽管试验“提供”了 6 小时，但实际实现的持续时间在现实世界环境中经常波动，原因包括患者不适、焦虑或肌肉骨骼疼痛。临床医生应优先进行患者教育并使用专门的枕头或支撑系统以提高耐受性。
此外，试验纳入了需要最少 3 升/分钟氧气的患者。这表明启动 APP 的窗口比以前认为的更广。与其等待严重的呼吸窘迫或启动 HFNC，早期在病房环境中应用 APP 可能会防止临床恶化。然而，存在一个“最佳点”；已经严重不稳定的患者可能不会从 APP 中受益，如果他们符合失败标准，则不应延迟插管。
一个争议仍然存在：“反弹”效应。一些患者在俯卧时表现出显著改善，但在恢复仰卧位时立即脱饱和。PROVID 试验关注 28 天结局（插管/死亡）有助于将讨论从短暂的生理标志转向有意义的以患者为中心的结局。
结论
PROVID 试验提供了高级别的证据，表明每天至少 6 小时的清醒俯卧位是一种安全有效的策略，可以减少 COVID-19 相关低氧性呼吸衰竭患者插管的需求和死亡风险。这些结果支持将 APP 常规整合到非插管 COVID-19 患者的标准护理中，适用于病房和 ICU 设置。未来的研究应集中在通过行为干预优化依从性，并确定这些益处是否扩展到非 COVID-19 急性呼吸衰竭的原因，如细菌性肺炎或非病毒性 ARDS。
参考文献
- Harrois A, 等. 清醒俯卧位在 COVID-19 呼吸衰竭患者中的应用：一项随机临床试验。JAMA Netw Open. 2025;8(12):e2548201. PMID: 41370078.
- Ehrmann S, 等. 清醒俯卧位在 COVID-19 急性低氧性呼吸衰竭中的应用：一项随机、多中心、开放标签的元试验。Lancet Respir Med. 2021;9(12):1387-1395. PMID: 34425070.
- Alhazzani W, 等. 清醒俯卧位对 COVID-19 和急性呼吸衰竭患者气管插管的影响：一项随机临床试验。JAMA. 2022;327(21):2104-2113. PMID: 35569803.
- Guerin C, 等. 俯卧位在重度急性呼吸窘迫综合征中的应用。N Engl J Med. 2013;368(23):2159-2168. PMID: 23688302.
