亮点
- 与仅处理罪犯病变相比，生理学指导下的完全血运重建在75岁及以上的患者中显著降低了死亡、心肌梗死（MI）、中风和缺血驱动的再次血运重建的复合风险。
- 次要结局，包括心血管死亡或MI和心力衰竭住院率，在生理学指导下的完全血运重建组中也显著较低。
- 早期研究显示的一年内的获益在更长时间的随访中得以维持，强调了在脆弱的老年群体中持久的临床优势。
研究背景和疾病负担
老年人群中的心肌梗死（MI），特别是合并多支冠状动脉疾病（CAD）的患者，由于解剖复杂性、共存的合并症以及对不良结局的高度易感性，代表了一个主要的临床挑战。完全血运重建——治疗所有显著的冠状动脉病变——作为一种减少复发性缺血事件和死亡率的重要治疗策略已经崭露头角。然而，许多试验主要集中在年轻或混合年龄的人群中，导致在75岁及以上的患者中长期疗效和安全性存在不确定性。此外，针对这一群体管理多支病变的最佳策略仍存在争议，特别是在考虑虚弱、手术风险和预期寿命的情况下。
早期研究，包括短期随访分析，表明生理评估（如分数流储备或其他类似方法）指导下的完全血运重建在MI后的第一年内减少了心血管死亡和MI的发生。然而，这些获益是否能持续超过一年尚不清楚，因为缺乏数据且近期研究证据相互矛盾。
FIRE（功能性评估在多支病变老年MI患者中的应用）试验旨在通过评估生理学指导下的完全血运重建与仅处理罪犯病变在真实世界老年MI队列中的长期获益来填补这一关键知识空白。
研究设计
FIRE是一项研究者发起的、多中心、前瞻性、随机优效性试验，于2019年7月至2021年10月在三个国家的34个中心进行。该试验纳入了1445名75岁及以上、经历过ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）并被发现有多支冠状动脉疾病的患者，在成功治疗罪犯病变后。
关键排除标准包括非罪犯病变累及左主干冠状动脉的患者和无法明确识别罪犯病变的病例。这确保了一个适合评估高危群体血运重建策略的集中研究人群。
参与者被随机分配到两种干预措施之一：
- 仅处理罪犯病变的血运重建，即仅治疗梗死相关动脉。
- 生理学指导下的完全血运重建，即通过生理评估识别并治疗所有血流动力学显著的非罪犯病变。
主要结局是一个以患者为中心的复合终点，包括任何原因的死亡、MI、中风或缺血驱动的再次血运重建。次要结局包括心血管死亡或MI的复合终点和心力衰竭住院率。
随访数据从2025年3月至5月进行分析，捕捉术后三年内的临床事件。
主要发现
中位年龄为80岁（四分位数范围77–84），男性占63.5%，女性占36.5%。基线特征在两组之间平衡良好，确保了可比性。
在三年时，生理学指导下的完全血运重建组中有22.9%的患者发生了主要复合结局，而仅处理罪犯病变组为29.8%，相对风险降低28%（风险比[HR] 0.72；95%置信区间[CI] 0.58–0.88；P = .002）。
关于关键次要终点，生理学指导组的心血管死亡或MI显著减少了34%（12.8% vs. 18.2%，HR 0.66；95% CI 0.50–0.88；P = .004）。
此外，接受完全血运重建的患者心力衰竭住院率较低（14.3%）相比仅处理罪犯病变组（19.7%），风险降低27%（HR 0.73；95% CI 0.54–0.97；P = .03）。
这些发现不仅表明生存率提高和缺血事件减少，还通过减少心力衰竭住院次数对生活质量产生了实质性影响。
安全结果和手术并发症未在简要报告中详细说明，但先前的相关数据显示，即使在老年患者中，生理学指导下的干预也是可以接受的。
在三年内观察到的持续获益强化了生理学指导下的完全血运重建在老年患者中的临床价值，为修订治疗策略和指南提供了更强的证据。
专家评论
FIRE试验的独特之处在于聚焦于多支病变的老年MI人群，这一亚组在心血管试验中常常被忽视，但在临床上具有重要意义。使用生理评估指导干预确保了只有可能导致缺血的病变被靶向，平衡了手术风险和获益。
当前指南建议在选定的患者中进行完全血运重建以改善MI后的结局；然而，老年患者经常面临与虚弱和合并症相关的挑战。
这项研究不仅证实了短期内的获益，还证实了长期的持续获益——这是一个重要的考虑因素，因为老年患者通常有竞争性风险和有限的预期寿命，这可能会抵消潜在的干预获益。
局限性包括排除左主干病变和不明确的罪犯病变，这可能限制了普遍性。进一步详细的安全部分数据、生活质量指标和成本效益分析将更好地指导临床决策。
尽管如此，试验的稳健设计、大样本量和多中心设置强烈支持在适当的MI后多支病变老年患者中采用生理学指导下的完全血运重建。
结论
FIRE随机临床试验提供了令人信服的证据，证明生理学指导下的完全血运重建在75岁及以上的心肌梗死和多支冠状动脉疾病的患者中，能够持续减少主要不良心血管事件，包括死亡、MI、中风和心力衰竭住院，在三年期间内。这些发现倡导在老年MI人群中更广泛地采用生理学驱动的全面治疗策略，同时谨慎选择患者和规划手术。
未来的研究应强调个性化风险分层、长期安全性和老年评估的整合，以最大限度地提高治疗获益，同时最小化风险。
参考文献
1. Biscaglia S, Erriquez A, Guiducci V, et al. Physiology-Guided Complete Revascularization in Older Patients With Myocardial Infarction: Three-Year Outcomes of a Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2025 Aug 29:e253099. doi:10.1001/jamacardio.2025.3099. Epub ahead of print.
2. Writing Committee Members et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization. Circulation. 2022;145(3):e18-e114.
3. Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al. A Prospective Natural History Study of Coronary Atherosclerosis. N Engl J Med. 2011;364(3):226-235.
4. Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, et al. Fractional Flow Reserve versus Angiography for Guiding Percutaneous Coronary Intervention. N Engl J Med. 2009;360(3):213-224.
