亮点
– 在AMBITION-cm嵌套队列（n=811）中，基线时49%的参与者检测到CMV血浆病毒血症，73%检测到EBV血浆病毒血症；5%的脑脊液中检测到CMV，27%的脑脊液中检测到EBV。
– 高水平CMV血浆病毒血症（≥1000拷贝/mL）与2周（aOR 2.31，95% CI 1.12–4.75）和10周（aOR 2.44，95% CI 1.33–4.45）死亡率调整后的风险比翻倍相关。
– EBV共感染与死亡率增加无关。CMV病毒血症与较低的CD4计数、较少的脑脊液炎症和较高的脑脊液真菌负担有关，提示不良结局的可能生物学途径。
背景
隐球菌性脑膜炎仍然是撒哈拉以南非洲地区艾滋病相关死亡的主要原因，即使使用抗真菌治疗，病例死亡率仍常超过25%。确定可改变的早期死亡率贡献因素是当务之急。并发病毒感染，尤其是人类疱疹病毒如巨细胞病毒（CMV）和Epstein-Barr病毒（EBV），在晚期HIV患者中很常见，可能影响宿主免疫、病原体负荷和临床进程。了解这些病毒在隐球菌性脑膜炎中的流行率和预后意义可以指导诊断策略和潜在的抗病毒干预措施。
研究设计和方法
本报告是对AMBITION-cm随机对照试验中前瞻性收集的嵌套队列的事后分析，该试验在五个非洲国家（博茨瓦纳、马拉维、南非、乌干达、津巴布韦）的七家医院进行。AMBITION-cm招募了HIV相关的隐球菌性脑膜炎成人；试验的主要终点是10周的全因死亡率。通过定量PCR（qPCR）测定基线血浆和脑脊液样本中的CMV和EBV病毒载量。临床和实验室协变量——包括年龄、性别、ART状态、CD4细胞计数、脑脊液白细胞计数、蛋白质、葡萄糖和定量隐球菌培养——实时捕获。分析评估了病毒血症的流行率、病毒检测与基线变量之间的关联以及病毒状态（包括高水平CMV定义为≥1000拷贝/mL）与2周和10周死亡率的关系，并调整了相关混杂因素。
主要发现
人群特征
在811名试验参与者中（60%为男性；中位年龄37岁，四分位距32–43岁），基线中位CD4计数为27个细胞/µL（四分位距10–58），反映了严重的免疫抑制。
并发病毒感染的流行率
– 804名参与者中有395人（49%）检测到CMV血浆病毒血症。
– 804名参与者中有585人（73%）检测到EBV血浆病毒血症。
– 707名参与者中有39人（5%）的脑脊液中检测到CMV DNA。
– 708名参与者中有191人（27%）的脑脊液中检测到EBV DNA。
与基线标志物的关联
CMV血浆病毒血症与更晚期HIV疾病的标志物相关：较低的CD4细胞计数、减少的脑脊液炎症反应（较低的脑脊液白细胞计数）和较高的定量脑脊液隐球菌培养负荷。相比之下，EBV血浆病毒血症与相对较高的CD4计数和更明显的脑脊液炎症相关。这些相反的模式表明了不同的生物学关系：CMV可能标记更深的免疫耗竭和受损的中枢神经系统免疫反应，从而允许更高的真菌负荷，而EBV检测可能反映不同的免疫病毒动力学。
死亡率关联
最具有临床意义的发现是CMV病毒血症与死亡率的关系。高水准CMV血浆病毒血症（≥1000拷贝/mL）的参与者在2周（aOR 2.31，95% CI 1.12–4.75）和10周（aOR 2.44，95% CI 1.33–4.45）的调整后死亡率约为无CMV病毒血症参与者的两倍。这些关联在调整关键混杂因素后仍然存在。调整后的分析显示，无论是在血浆还是脑脊液中的EBV共感染均未与短期死亡率增加相关。
安全性和次要结果
分析重点在于病毒流行率和死亡率；由于这是在隐球菌性脑膜炎治疗试验中嵌套的观察性、诊断分析，因此不涉及抗病毒干预相关的不良事件细节。该研究强调了需要在推荐常规抗CMV治疗前进行前瞻性评估的潜在安全性考虑（例如，血液学毒性）。
解释和生物学合理性
几种机制可以解释CMV病毒血症与隐球菌性脑膜炎不良结局之间的观察到的关联。在晚期HIV中，高水平CMV复制通常表示深刻的免疫功能障碍，特别是针对CMV的细胞免疫功能障碍，这可能与受损的抗真菌宿主防御重叠。CMV感染可以诱导全身免疫激活、失调的细胞因子网络并损害抗原特异性反应，可能破坏对新生隐球菌的控制。与较高的脑脊液真菌负荷和较低的脑脊液炎症相关是生物学上连贯的：CMV病毒血症可能反映或加剧中枢神经系统中缺陷的细胞免疫反应，促进真菌增殖并减少炎症清除。
EBV检测很常见但没有预后意义。EBV普遍存在且经常重新激活，具有不同的临床意义；其在本队列中与较高的脑脊液炎症和较高的CD4计数相关可能反映了不同的宿主-病毒动力学，不会直接恶化隐球菌性脑膜炎的结果。
重要的是，CMV病毒血症可能是总体免疫抑制的标志，而不是超额死亡率的直接中介。区分因果关系与相关性需要随机干预数据：治疗CMV病毒血症是否能改善生存率，超越最佳抗真菌治疗和支持护理所能达到的效果？
临床意义和下一步行动
筛查：高水准CMV血浆病毒血症的高流行率表明，在治疗晚期HIV和隐球菌性脑膜炎的三级中心进行定量CMV PCR基线筛查可能是可行且有信息价值的。然而，实施需要考虑低资源设置中的实验室能力和成本。
治疗干预：高水准CMV病毒血症使早期死亡率翻倍，支持对CMV病毒血症患者进行抗CMV治疗（例如，缬更昔洛韦或静脉注射更昔洛韦）的干预试验的合理性。关键试验考虑包括：
– 入组标准：隐球菌性脑膜炎且CMV血浆病毒血症高于预定阈值（例如，≥1000拷贝/mL）。
– 对照组：标准抗真菌治疗加安慰剂与标准治疗加抗CMV药物。
– 主要终点：2周和10周全因死亡率、真菌清除（脑脊液培养）和安全性（特别是中性粒细胞减少和肾功能损害）。
– 分层：基线CD4计数、ART状态和真菌负荷。
风险-收益和安全性：抗CMV药物具有显著的毒性——最明显的是更昔洛韦/缬更昔洛韦引起的骨髓抑制和膦甲酸钠的潜在肾毒性——加上药物成本和监测需求。任何干预方法都必须权衡这些风险与死亡信号，并针对最有可能受益的人群（例如，高水准病毒血症和非常低的CD4计数者）。
操作挑战：诊断（定量PCR）、药物采购、实验室监测和不良反应管理可能在许多高负担地区受到限制。因此，试验应包括实用的安全监测协议和成本效益评估。
局限性
分析是事后和观察性的，属于随机试验的一部分；因此，不能排除残余混杂因素。通过qPCR检测CMV表明存在病毒DNA血症，但本身并不能证明器官内CMV疾病，也不能澄清CMV复制是否是死亡的驱动因素或晚期免疫功能障碍的标志。采样时间仅限于基线，因此未评估CMV病毒血症随时间和ART或抗真菌治疗的变化。最后，不同ART覆盖率或隐球菌治疗方案设置的普遍性需要进一步评估。
结论
这项来自AMBITION-cm的精心设计的嵌套分析确定了CMV血浆病毒血症——尤其是高水平——在HIV相关隐球菌性脑膜炎成人中是一种常见且独立的预后指标。与早期死亡率翻倍相关的发现具有重要的临床意义，支持对靶向抗CMV治疗是否能提高生存率进行随机试验的合理性。同时，临床医生和项目应意识到CMV共感染的高流行率，并考虑在可行的情况下进行诊断PCR的潜在价值，同时平衡资源限制和可用抗病毒药物的毒性特征。
资助和试验注册
AMBITION-cm试验及其嵌套分析得到了英国国家卫生和保健研究所、欧洲和发展中国家临床试验伙伴关系、医学研究委员会和惠康信托基金的支持。主要AMBITION-cm试验的先前已发表的协议和注册详情；读者应查阅主要试验报告以获取完整的试验标识符和协议详细信息。
参考文献
1. Ellis J 等; AMBITION 研究组. HIV 相关隐球菌性脑膜炎患者的 Epstein-Barr 病毒和巨细胞病毒共感染与死亡风险：AMBITION-cm 随机对照试验中前瞻性嵌套队列的事后分析。Lancet HIV. 2025 年 10 月；12(10): e691–e700. doi:10.1016/S2352-3018(25)00163-8.
2. 世界卫生组织. 快速建议：HIV 感染成人、青少年和儿童的隐球菌病诊断、预防和管理。WHO；2018. （WHO 快速建议文件提供了低资源环境中隐球菌病管理的指南。）
（对于寻求更多关于晚期 HIV 中 CMV 和抗病毒管理背景的读者，请参阅当代评论和国家传染病指南。）
