引言：早期复发管理的新范式
多发性骨髓瘤 (MM) 的管理在过去十年中由于蛋白酶体抑制剂 (PIs)、免疫调节药物 (IMiDs) 和单克隆抗体的引入而发生了革命性的变化。然而，治疗早期出现的来那度胺耐药疾病仍然是一个重要的临床难题。对于在一线至三线治疗中失败的来那度胺基础方案患者，传统的三联或四联组合治疗的历史结果通常不佳。CARTITUDE-4 试验旨在通过评估 ciltacabtagene autoleucel (cilta-cel)，一种靶向 B 细胞成熟抗原 (BCMA) 的嵌合抗原受体 (CAR) T 细胞疗法，来解决这一未满足的需求，对比当前的标准治疗 (SoC)。
突出 CARTITUDE-4 更新结果
CARTITUDE-4 试验的更新分析提供了 cilta-cel 长期疗效和最重要的总生存期 (OS) 获益的明确数据。主要亮点包括：
1. 与标准治疗方案相比，死亡风险降低 45%（HR 0.55）。
2. 无进展生存期 (PFS) 更优，cilta-cel 组中位 PFS 尚未达到，而对照组为 33.6 个月。
3. 安全性一致，但存在可管理的显著血液学毒性。
背景：来那度胺耐药的挑战
来那度胺是多发性骨髓瘤一线治疗的基石。不幸的是，其作为维持治疗的广泛使用意味着大多数患者在首次复发时已经对其耐药。一旦患者对来那度胺耐药，后续治疗的反应持续时间通常会缩短。虽然像泊马度胺-硼替佐米-地塞米松 (PVd) 或达雷妥尤单抗-泊马度胺-地塞米松 (DPd) 这样的联合治疗有效，但需要持续给药并最终导致疾病进展。cilta-cel 提供了一种“一次完成”的治疗方法，具有实现深度、持久分子缓解的潜力。
研究设计和方法
CARTITUDE-4 是一项开放标签、多中心、随机、3 期试验，在全球 81 个地点进行。该研究纳入了 419 名接受过一至三次既往治疗的来那度胺耐药多发性骨髓瘤成人患者。患者必须之前接受过 PI 和 IMiD 治疗。
干预措施和分层
参与者以 1:1 的比例随机分配接受以下治疗之一：
1. cilta-cel：在接受单采和桥接治疗（医生选择 PVd 或 DPd）后，患者接受淋巴细胞清除，然后单次输注 cilta-cel（目标剂量 0.75 × 10^6 CAR 阳性活 T 细胞/kg）。
2. 标准治疗 (SoC)：医生选择 PVd 或 DPd，直至疾病进展。
分层因素包括 SoC 方案的选择、国际分期系统 (ISS) 阶段和既往治疗线数。主要终点是 PFS，而总生存期在此次中期分析中作为关键次要终点。
主要发现：前所未有的生存和疗效
在中位随访 33.6 个月时，结果在所有主要和关键次要指标上均有利于 cilta-cel。
无进展生存期 (PFS)
cilta-cel 组的中位 PFS 尚未达到（95% CI 34.5 个月–无法评估）。相比之下，SoC 组的中位 PFS 仅为 11.8 个月（95% CI 9.7–14.0）。这相当于风险比 (HR) 为 0.29（95% CI 0.22–0.39），表示疾病进展或死亡的风险降低了 71%。cilta-cel 组的响应持久性表明，相当一部分患者可能实现长期疾病控制。
总生存期 (OS)
此次更新分析最显著的发现是 OS 的统计学显著改善。两组的中位 OS 均未达到；然而，cilta-cel 组显示出明显的生存优势，HR 为 0.55（95% CI 0.39–0.79；p=0.0009）。这是 CAR-T 疗法在多发性骨髓瘤早期线治疗中首次表现出对活性标准治疗对照组的明确 OS 获益。
响应率和深度
尽管先前报告了具体的总体响应率 (ORR)，但更新的数据进一步证实了 cilta-cel 达到的响应深度。cilta-cel 组中更高比例的患者达到了完全缓解 (CR) 或更好，并且实现了微小残留病 (MRD) 阴性，而接受 SoC 治疗的患者则不然。
安全性和耐受性概况
cilta-cel 在早期线人群中的安全性与之前的报告一致，但治疗相关不良事件 (TEAEs) 的强度仍需临床医生考虑。
血液学毒性
两个组中 3 级或 4 级 TEAEs 很常见。4 级中性粒细胞减少症在 cilta-cel 组中发生率为 73%，而在 SoC 组中为 54%。贫血是 cilta-cel 组中最常见的 3 级事件（35%）。这些血细胞减少症通常可以通过支持性护理管理，但在输注后期间需要密切监测。
感染和死亡
严重 TEAEs 发生在两组中各 47% 的患者中。治疗相关不良事件导致的死亡很少见，但确实存在：cilta-cel 组中有 6 例死亡（3%），SoC 组中有 5 例（2%）。值得注意的是，两组中大多数治疗相关死亡都是由感染引起的，突显了 CAR-T 疗法和强化三联方案的免疫抑制性质。
专家评论：临床意义
CARTITUDE-4 结果具有变革性。在已经对来那度胺耐药的人群中实现 0.55 的总生存期风险比是一个里程碑式的成就。此前关于多发性骨髓瘤中 CAR-T 疗法的争论集中在这些疗法是否应保留用于‘最后阶段’的晚期治疗。现在数据显示，将 cilta-cel 移至第二或第三线治疗可以提供显著的生存优势，如果延迟治疗则可能无法弥补。
机制见解
cilta-cel 的成功归功于其双表位结合设计，靶向 BCMA 蛋白的两个不同区域。这种高亲和力结合可能有助于高 MRD 阴性率。此外，在疾病早期给予 CAR-T 细胞——此时患者的 T 细胞库尚未被多次细胞毒化疗耗尽——可能会增强 CAR-T 产品的扩增和持久性。
研究局限性
尽管结果积极，但试验的开放标签性质是一个潜在的局限性，尽管如 OS 和 PFS 这样的客观终点可以最小化偏倚。此外，CAR-T 细胞制造的复杂性和成本以及对专门治疗中心的要求仍然是全球可及性的障碍。
结论：早期复发的新标准
CARTITUDE-4 的更新分析确认，cilta-cel 在首次复发后的来那度胺耐药多发性骨髓瘤患者中优于标准三联方案。总生存期显著改善，PFS 改善 71%，cilta-cel 应被视为该情况下符合条件患者的首选治疗选项。这些发现强调了早期使用高效细胞疗法干预以改变疾病自然史的重要性。
资助和临床试验信息
本研究由强生公司和传奇生物美国公司资助。ClinicalTrials.gov 标识符：NCT04181827。
参考文献
1. Einsele H, San-Miguel J, Dhakal B, et al. Cilta-cel in lenalidomide-refractory multiple myeloma (CARTITUDE-4): an updated analysis including overall survival from an open-label, multicentre, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2026;27(2):254-268. doi:10.1016/S1470-2045(25)00653-9.
2. San-Miguel J, Dhakal B, Yong K, et al. Cilta-cel or Standard Care in Lenalidomide-Refractory Multiple Myeloma. N Engl J Med. 2023;389(4):335-347. (原始 PFS 报告)。
