标题
儿童和青少年期FH筛查：有效但不具成本效益——对新JAMA建模研究的关键评估
亮点
- CVD政策模型预测，10岁或18岁时进行序贯筛查（先进行血脂筛查，再进行基因检测）可以识别更多杂合子家族性高胆固醇血症（FH）患者，并预防少量终生心血管事件。
- 总体人口获益很小（总终生心血管事件减少不到0.1%）；最佳筛查策略的增量成本效果比（ICER）为每质量调整生命年（QALY）289,700美元——远高于美国常见的阈值。
- 只有在乐观假设下，即识别出FH后，对许多非FH血脂异常患者以及遗传确诊的FH患者增加终生血脂监测和生活方式干预，筛查才可能变得具有成本效益。
背景
杂合子家族性高胆固醇血症（FH）是一种常染色体显性遗传病，特征是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）终生升高，导致早发性动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险显著增加。人群患病率通常约为1/250，大多数受影响者未被诊断和治疗，这为早期发现和干预提供了机会，以降低终生心血管风险[1,2]。儿科和青少年血脂筛查建议各不相同：一些儿科学会支持选择性和普遍筛查窗口（例如，在9-11岁之间进行普遍血脂筛查，然后在青春期晚期再次进行）以检测包括FH在内的主要血脂障碍[3]。治疗选择（如他汀类药物）在FH儿童中安全有效，可降低LDL-C，且在必要时推荐使用[4]。尽管有生物学合理性和指南支持，但系统性儿童或年轻成人筛查相对于机会性血脂测试和家庭级联筛查的人群健康价值仍不确定。
研究设计
作者使用了经过验证的心血管疾病风险和结果离散事件模拟模型（CVD政策模型），模拟了420万美国10岁儿童的终生健康和经济结果。个体层面的输入数据基于国家健康和营养检查调查（NHANES）数据和其他国家级数据来源。模型中的常规护理代表当前的实践，包括机会性血脂测试和基于LDL-C/CVD风险指导的治疗。干预策略在常规护理基础上增加了序贯筛查：10岁（儿童期）或18岁（青年期）进行普遍LDL-C测试，对于LDL-C升高的个体使用三个阈值（≥130、≥160或≥190 mg/dL）进行基因检测，以选择确认基因型的候选人。结果包括直接医疗费用（2021年美元）、质量调整生命年（QALYs）和增量成本效果比（ICERs）；费用和QALYs按每年3%折现。ICERs低于100,000美元/QALY的策略在基线情况下被认为具有成本效益。
关键发现
模型预测，在常规护理下，模拟队列的终生ASCVD事件数量很大——大约312万次事件，其中约16,182次发生在FH患者中。在10岁时增加序贯人群筛查，根据使用的LDL-C阈值不同，可以避免1,385-1,820次ASCVD事件；18岁时筛查可避免1,154-1,448次事件。这些减少在人口水平上的影响非常小（总终生心血管事件减少不到0.1%），因为FH相对罕见，而且仅通过检测FH并不能防止所有FH阴性的事件。从经济学角度来看，所评估的筛查策略均未达到模型的成本效益标准。最经济的增量策略是在18岁时使用LDL-C阈值≥190 mg/dL进行基因检测，其相对于常规护理的ICER为每获得一个QALY 289,700美元——几乎是研究中使用的100,000美元/QALY阈值的三倍。其他策略的ICER更高。在敏感性分析中，只有当筛查干预触发对LDL-C升高者（即使缺乏遗传确诊的FH）的非药物护理（终生血脂监测和生活方式疗法）持续增加时，序贯筛查才能接近成本效益——这是一个乐观的行为改变假设。安全性及下游后果主要以费用和QALYs的形式建模；分析未发现筛查本身的临床危害，但强调了资源使用与适度的人口健康收益之间的权衡。
解释和临床意义
这项建模研究提供了几个临床上相关的启示：
- 临床获益但人口影响有限：在生命早期识别FH可以在个体水平上减少ASCVD事件，但在人口规模上绝对获益较小，因为FH影响的人数较少，且并非所有事件都归因于单基因缺陷。
- 经济学驱动政策：在关于随访护理和依从性的现实假设下，儿童或青年期的普遍序贯筛查在美国医疗保健背景下不太可能是物有所值的。即使是选择性阈值（18岁时LDL-C≥190 mg/dL）也产生了远高于典型支付意愿阈值的ICERs。
- 后续护理模式的作用：该研究强调，筛查不是一个孤立的行为——其价值取决于后续的措施。如果检测能引导长期坚持降脂治疗和持续监测（无论是在遗传确诊的FH还是筛查中发现的非FH血脂异常中），收益与成本的平衡可以显著改变。然而，在实践中实现和维持这种系统性变化具有挑战性，需要超出一次性测试的投资。
- 替代方法仍然重要：已知FH先证者的家庭级联筛查、高危临床接触中的机会性测试和早发性ASCVD家庭中的目标筛查仍然是发现受影响者的高效方法。该研究并未取代级联方法的需求，后者在先前的分析中显示出高诊断收益率和良好的成本效益。
专家评论和局限性
该分析的优势包括使用经过验证的疾病模拟模型、全国代表性输入、探索多个阈值和年龄以及概率敏感性分析。作者透明地报告，在基线假设下，筛查策略未能达到常规的成本效益阈值。对于临床医生和政策制定者来说，局限性值得强调：
- 关于长期他汀类药物依从性和早期LDL-C降低对终生ASCVD风险的影响的模型假设依赖于替代和中间生物标志物数据的外推。关于儿童期开始使用他汀类药物减少硬临床终点的直接随机证据有限。
- 常规美国实践中级联和医生驱动的测试路径的有效性可能有所不同；具有强大级联计划的本地系统可能会得出不同的成本效益结果。
- 对临床诊断的反应行为（无论是患者还是医生）都是不确定的。敏感性分析表明，关于改善监测和生活方式变化的慷慨假设可以推动更有利的估计；这些是否能够在大规模上实现尚不清楚。
- 该分析采用医疗保健部门视角，不包括更广泛的社会效益（例如，生产率提高），这些可能会影响ICERs。
- 最后，基因检测成本（基因检测价格、他汀类药物成本、门诊费用）和行动阈值（LDL-C截止点）可能会随着时间而变化；测序成本下降和更好的靶向基因检测面板可能会改变未来的价值评估。
临床医生和政策制定者应如何应对这些结果？
- 继续遵循儿科血脂筛查和管理已识别FH的指南建议（例如，在临床指征下启动他汀类药物治疗），并强调已知FH先证者家庭成员的级联筛查。
- 优先考虑确保识别后持续血脂监测、药物依从性支持和生活方式咨询的系统性干预——因为筛查的价值紧密关联于后续措施。
- 考虑仍然高效且比目前成本和实践中的人群筛查更具成本效益的目标策略（级联测试、早发性ASCVD家庭中的重点筛查）。
- 监测基因检测成本趋势和依从性干预实施科学；随着实践模式和价格的变化，定期重新评估成本效益是必要的。
结论
JAMA建模研究表明，儿童或青年期序贯人群筛查FH可以识别受影响个体并预防一些终生ASCVD事件，但在当前现实世界假设下，与常规护理相比并不具有成本效益。研究结果强调，没有可靠和持续的后续护理，筛查在人口水平上不太可能提供良好的价值。投资于级联项目、依从性支持和将诊断转化为长期风险降低的系统可能是减少FH临床负担的更高效途径。
资金和试验注册
主要文章列出了资金来源和披露信息；读者应查阅原始JAMA出版物以获取详细的资助和利益冲突声明[5]。本建模研究未报告临床试验注册。
参考文献
1. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE, et al. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease. Eur Heart J. 2013;34(45):3478–3490a. PubMed PMID: 23801872.
2. Bellows BK, Zhang Y, Ruiz-Negrón N, et al. Familial Hypercholesterolemia Screening in Childhood and Early Adulthood: A Cost-Effectiveness Study. JAMA. 2025 Nov 9. doi:10.1001/jama.2025.20648. Epub ahead of print. PubMed PMID: 41206967.
3. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents. 2011 Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents. Pediatrics. 2011;128(Suppl 5):S213–S256. PubMed PMID: 22084329.
4. Wiegman A, Hutten BA, de Groot E, et al. Efficacy and safety of statin therapy in children with familial hypercholesterolemia. N Engl J Med. 2004;350(21): 2118–2127. PubMed PMID: 15116035.
5. 2018 AHA/ACC Guideline on the Management of Blood Cholesterol: Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2019;139:e1082–e1143. Circulation. PubMed PMID: 30586774.
文章缩略图的AI图像提示
一个儿科诊所场景，一名临床医生指着夹在胸前的剪贴板上的纸张血脂面板，面对一位担心的家长；背景淡入淡出的透明DNA双螺旋和风格化的心脏轮廓；自然光，柔和的蓝色和温暖的米色调，逼真，专业医疗环境，同理心情。
