亮点
– 在2015年至2020年间，安大略省生命最后30天内系统性抗癌治疗（SACT）的使用率增加，主要由免疫治疗驱动。
– 在2015年至2021年期间死亡的68,963名成人癌症患者中，26.6%在生命最后30天内接受了SACT。
– 生命终末期接受任何SACT的患者高医疗资源使用率（多次急诊就诊或住院，或任何ICU入住）和医院死亡的风险显著增加；调整后的比值比因SACT类型而异，但化疗、免疫治疗、靶向治疗和联合治疗的风险均升高。
背景
在过去十年中，肿瘤学实践由于靶向治疗特别是免疫检查点抑制剂的出现而发生了变革。这些药物改善了许多晚期癌症患者的生活质量和生存率，其适应症的扩大和被认为的耐受性鼓励了更广泛的应用。然而，生命终末期（EOL）附近使用系统性抗癌治疗（SACT）仍然存在争议。历史上，在生命最后几周内给予细胞毒性化疗被认为是激进、低价值护理的标志，因为它与更严重的症状负担、更高强度的医疗服务使用和更少的临终关怀转诊相关。
大多数指南和质量框架（例如，跟踪死亡前14至30天内化疗使用的国家质量指标）是在免疫治疗和靶向治疗时代之前建立的。这些新型药物具有不同的毒性谱、效益模式和反应时间线，这使得简单应用历史上的EOL化疗指标变得复杂。Iqbal等人的研究（J Clin Oncol. 2025）提供了及时的、基于人群的数据，说明不断变化的SACT格局如何影响EOL护理模式和医疗服务使用。
研究设计
Iqbal及其同事使用安大略省癌症登记处和省级行政健康数据进行了基于人群的分析。研究队列包括2015年3月至2021年3月期间死亡且在死亡前五年内被诊断出实体瘤或血液恶性肿瘤的成年人。生命最后30天内SACT的使用被分为四个互斥类别：仅化疗、化疗加免疫治疗、仅免疫治疗和仅靶向治疗。结果是生命最后30天内的高医疗服务使用率——定义为≥2次急诊科（ED）就诊、≥2次住院或任何重症监护室（ICU）入住——以及医院死亡。作者使用分段线性回归估计时间趋势，并使用多变量逻辑回归估计与SACT类型相关的调整后比值比（aOR），调整了人口统计学和临床协变量。
关键发现
人口和暴露。在68,963名符合纳入标准的患者中，18,337名（26.6%）在生命最后30天内接受了系统性抗癌治疗。从2015年3月到2020年3月，生命终末期SACT的使用率显著上升，平均每月增长率为0.072%（P < .001），主要由仅免疫治疗的使用增加驱动（每月0.064%，P < .001）。
与高医疗服务使用和医院死亡的相关性
生命最后30天内接受任何SACT的患者与未接受SACT的患者相比，高医疗服务使用和医院死亡的风险显著增加。作者报告了以下两种结果（高医疗服务使用和医院死亡）的调整后比值比（aOR）：
- 仅化疗：aOR 2.20（高服务使用）和2.72（医院死亡）
- 化疗+免疫治疗：aOR 2.36和3.10
- 仅免疫治疗：aOR 1.92和2.27
- 仅靶向治疗：aOR 1.75和2.37
这些关联在所有SACT类型中都是一致的——尽管程度不同——联合化疗-免疫治疗与最高的医院死亡风险相关。换句话说，生命最后一个月内接受SACT的患者与未接受SACT的患者相比，经历高强度、医院为基础的护理和在医院死亡的可能性大约高两到三倍。
时间趋势的细微差别
SACT在生命终末期的使用增加集中在COVID-19大流行之前的时期（2015年3月至2020年3月）。在此期间免疫治疗的加速采用可能反映了这些药物在多种肿瘤类型中的批准范围扩大和临床医生对其的熟悉度提高。
专家评论和解读
Iqbal等人的研究提供了强有力的、基于人群的证据，表明当代SACT——无论是传统化疗、靶向药物、免疫治疗还是联合治疗——在生命最后一个月内使用时，与更高的医疗服务使用率和院内死亡率显著相关。这种关联有几个合理的驱动因素。
首先，生命终末期附近的SACT可能是激进护理选择和未满足的姑息需求的标志。患者和临床医生经常追求系统治疗以控制疾病、缓解症状或延长生命；然而，当获益不太可能时，治疗可能会延长死亡过程，增加毒性风险，并导致急诊就诊和住院。
其次，免疫治疗具有独特的毒性谱——免疫相关不良事件（irAEs）——这些事件可能不可预测地发生，有时需要住院或ICU级别的护理（例如，严重肺炎、心肌炎、结肠炎）。这些毒性可能迅速出现，并且在疾病晚期难以与疾病进展区分开来，从而导致更多的医院护理。
第三，预后的不确定性使决策复杂化。新型药物有时即使在疾病晚期也能产生戏剧性的反应，少数患者可能受益，因此临床医生在面对不确定的生命预期时合理尝试治疗。然而，人口水平数据显示，当SACT在生命终末期广泛使用时，总体医疗服务使用率和医院死亡率会增加。
临床意义
这些发现支持肿瘤学实践和卫生系统的几个实际行动：
- 将新型SACT明确纳入EOL护理质量指标和指南。应更新历史上专注于细胞毒性化疗的历史指标，以包括免疫治疗和靶向药物，评估EOL潜在的激进护理。
- 优先进行早期和常规的目标护理讨论和预先护理计划，特别是在开始或继续晚期疾病中的SACT时。对话应涉及现实的获益、反应时间、潜在毒性（包括irAEs）和停药阈值。
- 尽早整合姑息护理。随机证据（例如，Temel等人，NEJM 2010）显示，早期姑息护理在转移性癌症中可以改善生活质量和减少激进的EOL护理。将姑息护理嵌入积极的肿瘤学护理中可以帮助将治疗与目标对齐，减少不必要的医院护理。
- 开发决策辅助工具和停止规则。多学科共识确定SACT不太可能提供获益的临床情景（例如，表现状态差、功能快速下降）和更明确的停药标准，可以减少生命终末期的低价值使用。
局限性和考虑
解释观察性管理数据必须承认其局限性。主要局限性包括潜在的指示混杂（接受EOL附近SACT的患者可能在未测量方面与未接受SACT的患者不同）、缺乏详细的临床数据（例如，表现状态、症状负担、患者和家庭偏好及明确的目标护理记录）以及无法区分因治疗毒性或疾病相关并发症引起的住院。SACT使用与增加的医院护理之间的时序关联并不能证明个别患者的因果关系。然而，在一个大型、基于人群的样本中，SACT类型的关联一致性和幅度令人担忧且具有临床意义。
研究和政策差距
重要的下一步包括：
- 前瞻性研究和实用试验测试干预措施，以使SACT使用与患者目标在EOL附近对齐（例如，早期姑息护理整合、共享决策工具或临床决策支持）。
- 努力识别可靠的生物标志物或临床预测因子，可靠地识别可能从晚期SACT中获益的患者，包括免疫治疗，以减少无效暴露。
- 更新质量指标，明确包括免疫治疗和靶向治疗在EOL适宜性措施中，谨慎进行风险调整，避免不当惩罚适当的个体化护理。
- 卫生系统干预措施，以减少可避免的医院护理——例如，门诊输液反应途径、快速访问姑息服务和社区急性护理替代方案。
结论
Iqbal等人提供了有力的基于人群的证据，表明2020年前生命最后30天内系统性抗癌治疗的使用率增加，主要由免疫治疗驱动，且无论药物类别，EOL接受SACT与更高的急诊就诊、住院、ICU入住和院内死亡率相关。临床医生和政策制定者应更新EOL护理框架和质量指标，包括新型药物，肿瘤团队必须强调预后透明度、共享决策和及时姑息护理整合，以确保生命终末期的治疗反映患者的目标并尽量减少不必要的医院护理负担。
资金和clinicaltrials.gov
详见原始出版物的资金披露和任何试验注册信息：Iqbal J, et al. J Clin Oncol. 2025;43(30):3279-3291. doi:10.1200/JCO-24-02816. PMID: 40466035; PMCID: PMC12527759。
精选参考文献
1. Iqbal J, Moineddin R, Quinn KL, et al. 新型系统性抗癌治疗和生命终末期成人癌症患者的医疗服务使用情况。J Clin Oncol. 2025年10月20日;43(30):3279-3291. doi:10.1200/JCO-24-02816. PMID: 40466035; PMCID: PMC12527759。
2. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. 转移性非小细胞肺癌患者的早期姑息护理。N Engl J Med. 2010年8月19日;363(8):733-742. doi:10.1056/NEJMoa1000678. PMID: 20303747。
3. 美国临床肿瘤学会。姑息护理与标准肿瘤护理的整合：ASCO临床实践指南更新（参见原始指南以获取完整参考文献和建议）。
对于临床医生：在考虑生命终末期SACT时，考虑潜在获益与风险的个体化平衡；记录目标护理讨论；在预后有限或不确定时及早涉及姑息护理。
