双重通路抑制：平滑肌肉瘤管理的新前沿
亮点
- 卡博替尼与替莫唑胺联合治疗在晚期平滑肌肉瘤患者中实现了74%的12周无进展生存（PFS）率。
- 同时靶向VEGF和MET通路以及烷化化疗代表了软组织肉瘤的一种新机制方法。
- 该治疗方案表现出可控的安全性，最常见的高分级不良事件是血液学毒性。
晚期软组织肉瘤的挑战
不可切除或转移性软组织肉瘤（STS）的临床管理仍然是成人肿瘤学中最严峻的挑战之一。在各种亚型中，平滑肌肉瘤（LMS）——一种起源于平滑肌的恶性肿瘤——尤其具有攻击性，常以高度的血行转移倾向和对常规细胞毒治疗的抵抗为特征。尽管一线阿霉素为基础的疗法仍是标准治疗，但后续治疗线，包括吉西他滨、多西他赛和帕唑帕尼，提供的长期疾病控制有限。转移性疾病患者的中位总生存期仍然令人沮丧地低，突显了对创新、基于证据的治疗策略的迫切需求。近期研究转向了肿瘤微环境和肉瘤进展的分子驱动因素。有证据表明，平滑肌肉瘤常过表达MET原癌基因，并高度依赖血管内皮生长因子（VEGF）进行血管生成。卡博替尼是一种强效的多激酶抑制剂，靶向MET、VEGFR2和AXL，在多种实体瘤中显示出前景。当与替莫唑胺联合使用时，后者是一种能够诱导DNA损伤的口服烷化剂，存在强烈的生物学合理性，认为其具有协同抗肿瘤活性。这种组合旨在同时破坏血管供应、抑制促生长通路，并直接损害恶性细胞的基因组完整性。
研究设计：卡博替尼与替莫唑胺的联合治疗
该研究发表在《柳叶刀·肿瘤学》，是一项在美国五个学术肉瘤卓越中心进行的多中心、单臂、先导2期试验。试验招募了72名患者，分为两个队列：队列1专注于不可切除或转移性子宫和非子宫平滑肌肉瘤（n=42），而队列2作为其他软组织肉瘤的探索性组（n=30）。符合条件的参与者要求年龄在18岁及以上，ECOG表现状态为0-1，器官功能良好，并根据RECIST 1.1标准具有可测量的疾病。允许患者接受最多五种既往化疗方案，突显了研究人群的高度预处理性质。干预措施包括每天口服40毫克卡博替尼和第1-5天每28天周期口服150毫克/平方米替莫唑胺。从第二个周期开始，如果血液学参数（ANC >1.5 × 10^9/L和血小板 >100 × 10^9/L）保持正常，替莫唑胺剂量可增加至200毫克/平方米。平滑肌肉瘤队列的主要终点是12周的无进展生存（PFS）率。
临床结果：有意义的无进展生存
在平滑肌肉瘤队列（队列1）中，联合治疗带来了显著的临床益处。在12周的主要终点，74%（42名中的31名）的患者仍在接受治疗且未出现疾病进展。利用Kaplan-Meier估计值来考虑删失和可能因非进展原因停止治疗的患者，12周PFS率达到79.4%（95% CI 68.6–86.8）。这些数据特别值得注意，因为许多入组患者的疾病具有耐药性。对于包括多种STS亚型的队列2，试验提供了该双药联合治疗在更广泛肉瘤谱中的疗效探索数据。虽然LMS患者表现出最强的反应，但研究结果表明，卡博替尼-替莫唑胺联合治疗可能在平滑肌恶性肿瘤之外也有应用价值，但仍需进一步的亚型特异性研究。截至研究结束时，LMS队列中有48%的患者和探索性STS队列中有77%的患者因疾病进展死亡，反映了晚期转移性环境中高风险的性质。
安全性和耐受性概况
安全性分析包括所有72名入组患者。与两种药物已知的特性一致，治疗相关不良事件（AEs）几乎普遍存在（99%），但大多数为低级别。最常见的3级或4级不良事件主要是血液学方面的：血小板计数下降（30%）和中性粒细胞计数下降（18%）。非血液学3-4级事件包括高血压（10%）和腹泻（8%）。重要的是，研究未报告治疗相关死亡。通过标准的剂量调整和支持性护理，毒性概况似乎可控，表明多激酶抑制剂和烷化剂的联合使用不会导致累积或意外毒性，从而不妨碍其在临床环境中的使用。
专家观点：机制协同与临床意义
从临床角度来看，卡博替尼与替莫唑胺联合治疗在平滑肌肉瘤中的成功具有生物学上的合理性。已知MET通路有助于对VEGF抑制剂的原发性和获得性耐药；通过抑制MET和VEGFR2，卡博替尼可能比早期一代抑制剂提供更全面的肿瘤血管生成和生存信号阻断。此外，替莫唑胺在某些肉瘤亚型中的疗效已有记录，其口服给药方式使其成为卡博替尼的吸引力搭档，共同创建一个全口服门诊治疗方案。然而，作为单臂2期试验，必须承认某些局限性。缺乏随机对照组使得难以明确区分每种药物的贡献或直接将其与当前二线标准治疗进行比较。尽管如此，12周PFS的高比率提供了强有力的活动信号，值得在随机3期试验中跟进。临床医生还应密切注意血液学毒性，特别是血小板减少症，这是最常见的高分级不良事件。
结论
卡博替尼与替莫唑胺的联合治疗在寻找有效的晚期平滑肌肉瘤治疗方法方面取得了有意义的进展。12周PFS率为74%，且安全性符合当前肿瘤学标准，这为历史上选择有限的患者群体提供了一种可行的潜在治疗选择。未来的研究应集中在确定可能预测异质性STS人群中哪些患者最有可能受益于这种双重通路治疗的分子生物标志物。
资助和试验注册
本研究由Exelixis资助。ClinicalTrials.gov标识符：NCT04200443。
参考文献
Monga V, Okuno S, Van Tine B, 等. 卡博替尼与替莫唑胺在不可切除或转移性平滑肌肉瘤和其他软组织肉瘤患者中的应用：一项多中心、单臂、先导2期试验。Lancet Oncol. 2026年2月；27(2)：223-232。doi: 10.1016/S1470-2045(25)00654-0。
