亮点
– 一项针对 6 项随机试验（n=2313）的个体参与者数据 (IPD) 荟萃分析，比较了静脉注射阿替普酶加血管内治疗 (EVT) 与单独 EVT 对前循环大血管闭塞性卒中的效果。
– 静脉注射阿替普酶与任何颅内出血 (ICH) 和脑实质血肿 (PH1/PH2) 的风险适度增加相关（调整后的 OR 分别为 1.23 和 1.54）。
– 无论是无症状还是有症状的 ICH 都与较差的功能结局相关；然而，IVT 可能通过提高早期/最终再灌注率而带来净益处。
背景
由前循环大血管闭塞 (LVO) 引起的急性缺血性卒中具有较高的致残率和死亡率。目前，在具备 EVT 条件的中心，急性护理路径通常需要决定是否在患者就诊时符合 IVT（通常是阿替普酶）的时间窗内并在机械取栓术前给予静脉溶栓（桥接疗法）。
IVT 在 EVT 前使用的潜在益处包括更早的部分或完全纤维蛋白溶解、血栓软化可能有助于取栓，以及提高早期再灌注率。相反，溶栓可能会增加出血转化的风险，特别是脑实质血肿，这与较差的预后相关。近年来的随机试验直接比较了单独 EVT 与 IVT 加 EVT，但对于这些策略中 ICH 的频率、亚型和结果关联仍存在疑问。
研究设计
所引用的个体参与者数据 (IPD) 荟萃分析（Zhou 等，JAMA Neurology 2025）汇总了比较单独 EVT 与阿替普酶加 EVT 治疗前循环 LVO 的随机临床试验的患者水平数据。系统搜索涵盖了截至 2023 年 3 月 9 日的 PubMed/MEDLINE；六项试验贡献了数据，共 2313 名参与者（1160 名分配至 IVT+EVT 组，1153 名分配至 EVT 单独组）。
关键方法学特征：
- 结果根据海德堡出血分类分为出血性梗死类型（HI1, HI2）、脑实质血肿类型（PH1, PH2）和其他 ICH 类别，并被分类为有症状或无症状 ICH。
- 分析使用混合模型对汇总的 IPD 进行多项或二元回归，并调整了相关协变量；随机效应模型考虑了试验间的异质性。
- 主要分析集中在任何 ICH 的发生率、ICH 亚型以及 ICH（及其亚型）与 90 天功能结局（通过改良 Rankin 量表 (mRS) 测量）之间的关联。
主要发现
人群和总体发生率
汇总队列包括 2313 名参与者（中位年龄 71 岁，44% 为女性）。2261 名有出血数据的参与者中有 768 名（34%）发生了任何 ICH。
静脉注射阿替普酶对 ICH 的影响
– 任何 ICH：IVT 加 EVT 与任何 ICH 的风险适度增加相关（1133 名中的 411 名 [36%] vs 1128 名中的 357 名 [32%]；调整后的 OR 为 1.23；95% CI 为 1.02–1.49；P = .03）。
– 任何脑实质血肿（PH1 或 PH2）：IVT 增加了脑实质血肿的风险（1133 名中的 82 名 [7%] vs 1128 名中的 61 名 [5%]；调整后的 OR 为 1.54；95% CI 为 1.02–2.34；P = .04）。
– 亚型：作者评估了海德堡定义的亚型（HI1, HI2, PH1, PH2, 其他），并发现结果呈分级关系（见下文），IVT 与 EVT 单独相比更多地导致脑实质血肿。
ICH 与功能结局
– 与没有 ICH 的参与者相比，无论是否有症状的 ICH 都与较差的 90 天功能结局相关。
– 无症状 ICH：调整后的共同 OR 为 0.55（95% CI 为 0.46–0.65）——表明与无 ICH 相比结果较差。
– 有症状 ICH：调整后的共同 OR 为 0.08（95% CI 为 0.05–0.13）——与不良结果有很强的关联。
– 影像学模式与结果呈分级关系：出血性梗死模式的危害小于脑实质血肿，而 PH2 的预后最差。
总体临床解读
尽管 IV 阿替普酶增加了 ICH——尤其是脑实质血肿——作者强调 IVT 的总体临床效果是复杂的。IVT 可能会提高早期再灌注率和最终成功的再灌注率，这些都与功能结局的改善密切相关。因此，一些患者的出血并发症的轻微增加可能被再灌注益处所抵消。
专家评论
临床意义
这项 IPD 荟萃分析提供了关于当代 EVT 伴或不伴前驱 IV 阿替普酶的出血风险的高分辨率数据。对于具备 EVT 条件的中心的临床医生来说，这些结论是复杂的：
- IVT 轻微增加了 ICH 的绝对风险（在该汇总队列中，任何 ICH 的风险增加约 4 个百分点），并将脑实质血肿的相对风险增加了大约 50%（调整后的 OR 为 1.54）。脑实质血肿——尤其是 PH2——仍然是最具临床意义的亚型。
- 任何关于桥接疗法的决定都应权衡更高的出血风险与潜在的益处：早期再灌注、最终成功再灌注的可能性增加，以及及时血管再通可以改善的结局。
- 个性化是关键。当决定在 EVT 前使用 IVT 时，应考虑影响出血风险的患者因素（年龄、合并症、基线梗死大小/方面评分、抗凝剂使用情况和血压）。这些试验和 IPD 荟萃分析仅限于直接就诊于具备 EVT 条件的中心且前循环 LVO 的患者，因此其适用性可能因转运情景或后循环卒中而不同。
机制考虑
溶栓通过促进缺血组织中的纤维蛋白溶解而增加出血转化的风险，这可能导致血脑屏障破坏加剧。在大梗死核心的情况下，脆弱的微血管床上的再灌注可能导致脑实质血肿。相反，IVT 诱导的血栓部分溶解或微碎片化可能有助于取栓并增加及时再灌注的可能性。
指南和政策背景
主要卒中指南传统上建议在 4.5 小时内就诊且计划进行 EVT 的符合条件的患者使用 IV 阿替普酶，这是基于历史试验数据显示 IVT 的益处以及联合疗法在许多情况下的附加价值。最近比较直接 EVT 与桥接疗法的随机试验引发了重新评估；这项 IPD 荟萃分析明确了出血风险，但并未单独解决所有患者的总体获益-风险平衡。地方系统、试验证据和患者特定因素应指导实践。
局限性和解释注意事项
– 异质性：尽管此 IPD 分析使用了随机效应模型和试验层面的调整，但各试验在成像协议、有症状 ICH 定义、IVT 剂量、手术技术和围手术期护理方面的差异仍然是潜在的异质性来源。
– 通用性：该分析专注于直接就诊于具备 EVT 条件的中心且前循环 LVO 的患者，可能不适用于从不具备 EVT 条件的中心转运的患者（“滴灌-转运”）、后循环卒中或超出典型 IVT 时间窗的患者。
– 残余混杂：即使进行了调整，未测量的混杂因素仍可能影响观察到的关联，且在汇总分析中某些亚组效应（例如，按 ASPECTS、闭塞位置或卒中前残疾程度划分）可能缺乏统计功效。
临床要点
– 当在前循环 LVO 且直接就诊于 EVT 中心的患者中使用 IV 阿替普酶时，预计任何 ICH 的发生率会适度增加，脑实质血肿的发生率会有统计学意义上的增加。
– 认识到无论是有症状还是无症状的 ICH 都与较差的 90 天结局相关；脑实质血肿带来的风险最大。
– 关于桥接疗法的决策应个体化，结合患者因素、当地工作流程（例如，预期的门到针时间）和多学科判断。轻微的出血风险不应自动排除符合条件的患者使用 IVT，但在可能的情况下应作为共享决策和知情同意的一部分。
研究和实践差距
- 确定最有可能从桥接疗法中受益或受到伤害的亚组（例如，大梗死核心、广泛的白质疏松或使用抗凝剂的患者）需要进一步的汇总分析和前瞻性试验。
- 未来试验中标准化成像协议和出血定义将提高可比性，并有助于完善再灌注治疗后的 ICH 风险预测工具。
- 操作问题仍然存在：IVT 是否有意义地影响首次通过效应、设备选择或程序并发症，从而在出血率之外修改结局？
结论
这项 IPD 荟萃分析显示，将 IV 阿替普酶添加到 EVT 中适度增加了颅内出血——尤其是脑实质血肿——但必须权衡再灌注的益处。无论有症状还是无症状的 ICH 都与较差的结局相关，突显了出血事件的临床重要性。目前，临床医生应个体化选择桥接疗法，权衡出血风险与潜在的再灌注优势，直到进一步的数据明确特定亚组的净益处。
资金来源和临床试验注册
资金来源和试验注册信息报告在基础随机试验和 IPD 荟萃分析（Zhou 等，JAMA Neurol 2025）中。读者应查阅原始 JAMA Neurology 文章和原始试验出版物以获取具体的资金披露和每个试验的 ClinicalTrials.gov 标识符。
参考文献
1. Zhou Y, Zhang L, Cavalcante F, et al; IRIS collaborators. Intracranial Hemorrhage in Patients With Stroke After Endovascular Treatment With or Without IV Alteplase: An Individual Participant Data Meta-Analysis. JAMA Neurol. 2025 Oct 1;82(10):1031-1039. doi:10.1001/jamaneurol.2025.2610.
2. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49(3):e46–e110.
