亮点
- 2009年至2019年，67岁及以上的美国女性乳腺癌筛查利用率基本保持稳定，其中80岁及以上女性的筛查率有所下降。
- 数字乳腺断层合成（DBT）在筛查女性中的使用率从0%激增至超过70%，显著增加了筛查成本。
- 包括每年一次的乳房X线摄影、DBT、补充超声和80岁以上女性的筛查在内的成本效益低下的筛查策略支出在十年间几乎翻了一番，现在占Medicare支出的大部分。
- 战略性地减少低价值筛查可以节省大量资金，使资金能够重新投入到高价值筛查和诊断随访中。
研究背景和疾病负担
乳腺癌仍然是全球女性癌症发病率和死亡率的主要原因之一，且随着年龄的增长而增加。筛查乳房X线摄影已被证明通过早期检测可以有效降低乳腺癌死亡率。然而，乳腺癌筛查的益处和风险因年龄、频率和成像方式而异。对于80岁及以上的老年女性，由于竞争性死亡风险和合并症的影响，筛查的净临床效益尚不明确，导致指南建议存在分歧。
引入先进的成像技术如数字乳腺断层合成（DBT）可以提高检测灵敏度，但也带来了更高的成本和在老年人群中增量价值的不确定性。了解筛查使用模式的变化、相关的经济负担和基于价值的区别对于优化医疗资源分配和最大化患者结果至关重要。
研究设计
这是一项连续横断面研究，分析了2009年至2019年间来自监测、流行病学和最终结果（SEER）-Medicare关联数据库的数据。研究对象为67岁及以上参加Medicare按服务收费计划的女性。
研究评估了筛查方式、频率和年龄组的乳腺癌筛查使用模式。研究人员根据已发表的经济分析，而不是仅依据指南标准，将筛查分为成本效益高的和成本效益低下的两组。成本效益高的筛查定义为80岁以下女性每两年一次的乳房X线摄影。成本效益低下的筛查包括每年一次的乳房X线摄影、添加DBT或筛查超声以及对80岁及以上女性的任何筛查。
支出分析调整了年度Medicare支出，以2019年的通胀调整美元计算，从而估算总体经济影响。
主要发现
在平均每年229,683名67岁及以上的Medicare受益人中，研究观察到以下情况：
1. 使用趋势：
- 65-79岁女性每两年一次的筛查率保持稳定，从2009年的11.2%（95%置信区间[CI] 11.0-11.4）略微增加到2019年的11.9%（95% CI 11.7-12.0）。
- 同一年龄段女性每年一次的筛查率相对稳定，略有下降，从2009年的32.5%（95% CI 32.3-32.7）降至2019年的30.0%（95% CI 29.8-30.2）。
- 80岁及以上女性的整体筛查率（每年或每两年一次）显著下降，从2009年的19%（95% CI 18.8-19.3）降至2019年的12.9%（95% CI 12.7-13.2）。
2. 技术采用：
- DBT的使用率在研究期间大幅增加，从2009年的0%上升到2019年的70.3%。
3. 经济影响：
- 成本效益高的筛查总Medicare支出增加了29%，从2009年的约5.69亿美元增加到2019年的7.35亿美元。
- 成本效益低下的筛查支出在同一时期激增了87%，从5.48亿美元增加到10.25亿美元。
- 到2019年，成本效益低下的筛查占老年女性乳腺癌筛查总Medicare支出的58%。
这些发现表明，尽管筛查率相对稳定，但由于高成本技术和不支持成本效益分析的筛查实践的采用，支出迅速增加。
专家评论
这项研究突显了在老龄化人口中将乳腺癌筛查实践与临床和经济价值对齐的关键挑战。DBT的广泛采用反映了技术热情，但在老年女性中其成本效益仍不确定，尤其是在每年一次或与补充超声一起使用时。
80岁以上女性的筛查率下降符合考虑预期寿命和潜在危害的最新指南。在这个群体中持续进行筛查，被归类为成本效益低下的筛查，反映了临床不确定性和实践差异。
局限性包括依赖索赔数据，可能无法捕捉临床决策的细微差别，以及基于经济模型而非直接患者结果对筛查价值的分类。未来的研究应改进个体化筛查风险分层，并评估先进成像的成本效益部署。
结论
美国老年女性的乳腺癌筛查利用率保持稳定，但主要由于低价值筛查实践和更昂贵的技术（如DBT）的采用，成本显著增加。这些趋势引发了对可持续性的担忧，并强调了需要更加关注基于价值的筛查方法。
减少使用成本效益低下的筛查，如每年一次的乳房X线摄影、没有明确指征的DBT以及对80岁以上女性的无差别筛查，提供了一个机会来减少不必要的支出。节省的资金可以重新用于支持高价值筛查策略，确保适当的诊断随访，最终提高临床结果和系统效率。
临床医生和政策制定者应优先考虑基于证据的指南和共享决策，以平衡老年女性乳腺癌筛查的益处、危害和成本，根据个人风险概况和预期寿命量身定制方法。
参考文献
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