亮点
- 医生支持的生物心理社会自我管理（SSM）在12个月内显著降低了腰背残疾，相较于标准医疗护理。
- 单独使用脊柱手法治疗（SMT）在残疾或疼痛强度方面未显示出统计学上的显著差异，与基于指南的医疗护理相比。
- 将脊柱手法治疗与支持性自我管理结合并未提供额外的好处，超过自我管理本身。
- 尽管自我管理组的残疾评分有所改善，但所有治疗组的疼痛强度基本保持不变，这突显了功能恢复与疼痛缓解之间的分离。
背景：腰背痛的负担和慢性化风险
腰背痛（LBP）仍然是全球导致残疾生活的首要原因。虽然大多数急性LBP病例在几周内解决，但相当一部分患者发展成慢性、致残性疼痛，占绝大多数的医疗成本和生产力损失。当前的临床指南强调保持活动和避免不必要的影像检查，但急性向慢性疼痛的转变往往不仅仅是组织病理学的问题。
生物心理社会模型认为，心理因素（如灾难化和恐惧回避）和社会决定因素与生物过程相互作用，影响疼痛结果。被确定为“高风险”慢性化的患者——通常通过STarT Back筛查工具识别——需要更密集的干预。然而，这些患者的最优一线策略仍然是激烈争论的主题。临床医生应专注于被动的身体干预，如脊柱手法治疗，还是优先考虑主动、以患者为中心的自我管理策略？PACBACK试验旨在为此临床交叉点提供明确的证据。
研究设计：PACBACK因子框架
预防急性至慢性背痛（PACBACK）试验是一项2×2因子随机临床试验，在明尼苏达大学和匹兹堡大学的研究诊所进行。该研究在2018年11月至2023年5月期间招募了1,000名参与者，随访持续到2024年6月。
参与者和风险分层
符合条件的参与者是患有急性或亚急性LBP（持续时间少于12周）且使用STarT Back工具被确定为中到高风险慢性化的成年人。该工具筛查物理和心理社会预后因素，确保研究针对最需要专门干预的人群。
干预措施
参与者被随机分为四个不同的组，接受长达8周的干预：
- 支持性自我管理（SSM）：由物理治疗师或整脊医师提供，该干预侧重于生物心理社会原则，包括疼痛生理教育、认知行为策略和指导锻炼。
- 脊柱手法治疗（SMT）：针对脊柱关节功能障碍的手动治疗，是一种常见的保守治疗方法。
- 联合疗法：SSM和SMT的结合。
- 医疗护理（MC）：基于指南的医疗护理，作为对照组。
主要发现：残疾与疼痛强度
主要结局在一年内测量，包括Roland-Morris残疾问卷（RMDQ）用于评估残疾和数字评分量表（NRS）用于评估疼痛强度。
主要结局：Roland-Morris残疾问卷
四个治疗组之间差异的总体检验在残疾方面具有统计学意义（P = .001）。结果显示，在12个月的随访期内：
- SSM组：平均残疾评分为4.7。与医疗护理（5.9）相比，平均差异为-1.2（95% CI，-1.9至-0.5），具有统计学意义。
- 联合组：平均残疾评分为4.8。与医疗护理相比，平均差异为-1.1（95% CI，-1.9至-0.3）。
- SMT组：平均残疾评分为5.5。与医疗护理相比的差异为-0.4（95% CI，-1.2至0.4），无统计学意义。
疼痛强度和次要分析
与残疾结果相反，各组之间的疼痛强度差异无统计学意义（P = .16）。与医疗护理相比，疼痛减少的点估计值在10分量表上仅为-0.2至0。然而，当观察“高响应者”（即残疾减少50%或以上的人）的比例时，SSM组和联合组的表现优于其他组（分别为67%和65%，而SMT组和医疗护理组均为54%）。
专家评论：解读数据
PACBACK试验的结果提供了对LBP管理的细致看法。虽然SSM组的残疾减少具有统计学意义，但绝对差异（RMDQ上的1.1至1.2分）相对较小。批评者可能会认为这未能达到通常引用的“最小临床重要差异”（MCID）2至3分。然而，在有长期残疾高风险的人群中，即使在大样本中功能的小幅改善也可能具有重要的公共卫生意义。
疼痛与功能的分离
最引人注目的结果之一是在残疾改善的同时，疼痛强度没有显著影响。这与现代疼痛神经科学一致，表明即使疼痛感觉持续存在，功能恢复（工作、移动和社交的能力）仍可能发生。生物心理社会自我管理旨在减少疼痛对生活的影响，而不仅仅是减少疼痛信号的强度。
脊柱手法治疗的作用
在这一特定的“高风险”人群中，单独使用SMT缺乏显著益处，这表明对于有显著心理社会驱动因素的患者，单纯的关节松动可能不足以解决问题。SMT可能仍然适用于低风险患者的急性LBP或作为辅助治疗，但PACBACK数据显示，对于有慢性化风险的患者，它不应成为主要焦点。
优势与局限性
该研究的优势包括样本量大（n=1,000）、2×2因子设计允许隔离干预效果以及高参与者保留率（93%）。使用STarT Back工具确保研究的是临床上相关的人群。
局限性包括难以对物理干预进行盲法处理，以及干预措施是在学术研究环境中提供的，这可能与高容量初级保健环境不同。此外，小效应量表明，即使是生物心理社会自我管理也不是所有患者的“灵丹妙药”。
结论：急性背痛管理范式的转变
PACBACK试验提供了强有力的证据，证明医生支持的生物心理社会自我管理在减少高风险急性LBP患者的残疾方面优于标准医疗护理。它强化了从纯生物力学治疗转向通过教育、认知重构和主动运动来赋能患者的策略。对于临床医生来说，信息是明确的：在治疗有高心理社会风险的急性背痛患者时，对话应超越脊柱，关注整个人。
资助与试验注册
本研究由美国国立卫生研究院（NIH）和国家补充与综合健康中心（NCCIH）资助。ClinicalTrials.gov标识符：NCT03581123。
参考文献
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- Foster NE, Anema JR, Cherkin D, 等. 预防和治疗腰背痛：证据、挑战和有希望的方向。Lancet. 2018;391(10137):2368-2383。
