亮点
从冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）中得出的定量斑块测量显著提高了无已知冠状动脉疾病（冠状动脉疾病 (Coronary Artery Disease, CAD)）患者主要不良心血管事件（主要不良心血管事件 (Major Adverse Cardiovascular Events, MACE)）的预测准确性。
总斑块负担（总斑块负担 (Total Plaque Burden, TPB)）和非钙化斑块负担（非钙化斑块负担 (Noncalcified Plaque Burden, NCPB)）是MACE的独立预测因子，即使在调整了传统临床风险因素和定性CCTA结果后也是如此。
特定的容积阈值，如总斑块体积≥87 mm³，可识别未来心脏事件风险几乎翻倍的患者。
背景与临床背景
数十年来，冠状动脉疾病的临床评估一直以狭窄为中心。临床医生主要关注管腔狭窄程度以指导干预和评估风险。然而，在心血管病理学中已明确，许多急性冠状动脉综合征是由未阻塞性斑块破裂或侵蚀引起的。这一差异凸显了需要更好的预后工具来表征潜在的动脉粥样硬化负担，而不仅仅是管腔直径。
冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）已成为有症状门诊患者的一线诊断工具。虽然定性评估（例如，区分阻塞性与非阻塞性CAD）是标准做法，但定量斑块分析——测量斑块的实际体积和成分——的临床效用仍主要限于研究领域。PROMISE（前瞻性多中心成像研究评估胸痛）随机临床试验提供了一个强大的平台，以调查这些定量测量是否在现实世界临床环境中具有增量预后价值。
研究设计与方法
本研究是对PROMISE试验的事后分析，涉及北美193个临床站点的4,267名有症状门诊患者。这些参与者基线时无已知CAD，并被随机分配接受CCTA作为初始诊断策略。该分析在2021年至2024年间进行，利用核心实验室的定量斑块测量确保高质量、标准化数据。
研究人员检查了多个容积暴露指标：总斑块体积（总斑块体积 (Total Plaque Volume, TPV)）、钙化斑块体积（钙化斑块体积 (Calcified Plaque Volume, CPV)）、非钙化斑块体积（非钙化斑块体积 (Noncalcified Plaque Volume, NCPV)）和低衰减斑块体积（低衰减斑块体积 (Low-Attenuation Plaque Volume, LAPV)）。他们还通过将斑块体积与血管体积进行归一化计算了总斑块负担（TPB）和非钙化斑块负担（NCPB）。主要终点是MACE，定义为死亡、非致命性心肌梗死或因不稳定型心绞痛住院的复合终点。为了确定临床效用，使用欧几里得距离方法确定最佳预测阈值，然后通过多变量Cox回归模型进行验证。
关键发现与结果
研究人群的平均年龄为60.4岁，性别分布接近均衡（女性占51.5%）。首次诊断时，许多患者的斑块体积相对较低，中位TPV为39.8 mm³。然而，斑块分布与传统风险因素高度相关。TPV高于中位数的患者通常年龄较大，更可能是男性，且ASCVD风险评分显著较高（中位数14.4 vs. 7.9）。
独立预测MACE的因素
最引人注目的结果涉及斑块负担的独立预测能力。在调整了临床风险因素、他汀类药物使用甚至定性CCTA结果（如阻塞性CAD的存在）后，TPB和NCPB仍然与未来事件密切相关。具体而言，调整后的危险比（调整后的危险比 (Adjusted Hazard Ratio, aHR)）为TPB 1.18（95% CI, 1.05-1.34；P = .006），NCPB为1.20（95% CI, 1.05-1.37；P = .007）。
阈值的力量
确定最佳截断点提供了明确的临床风险分层目标。研究人员发现：
- 总斑块体积（TPV）≥ 87 mm³：aHR 2.07（95% CI, 1.24-3.49）
- 总斑块负担（TPB）≥ 35%：aHR 1.96（95% CI, 1.21-3.17）
- 非钙化斑块负担（NCPB）≥ 20%：aHR 1.77（95% CI, 1.12-2.82）
这些发现表明，达到这些容积阈值几乎使MACE的风险翻倍，提供了比传统的二元（阻塞性与非阻塞性）分类更细致的风险谱。
专家评论与临床意义
向定量斑块分析的转变代表了预防心脏病学的重大进展。通过关注非钙化斑块的总体积，临床医生可以识别出尽管没有明显的管腔狭窄但可能具有“易损”动脉粥样硬化特征的患者。这尤其适用于早期强化降脂治疗或阿司匹林治疗可能改变疾病轨迹的初级预防人群。
然而，广泛临床采用仍面临若干挑战。目前，定量斑块分析通常需要专门软件，并且对忙碌的放射科医生或心脏病医生来说可能耗时较长。人工智能（AI）和自动分割工具的整合将是实现这些测量在常规实践中可行的关键。此外，尽管PROMISE子研究为这些测量的预后价值提供了有力证据，但仍需要前瞻性试验来确定基于斑块体积阈值治疗患者是否比标准护理带来更好的临床结果。
从机制上讲，NCPB（非钙化斑块负担）的重要性符合我们对斑块生物学的理解。非钙化成分通常含有富含脂质的坏死核心，比高度钙化的稳定斑块更容易发生炎症和破裂。这项研究进一步证实，即使是有症状患者中的少量非钙化斑块也应采取积极的风险因素管理措施。
结论
PROMISE子研究确认，在首次诊断为冠状动脉疾病的患者中，冠状动脉斑块的体积和负担是未来心血管事件的强大独立预测因子。超越简单的狭窄识别，转向斑块负担的定量评估，允许更精确的风险分层。随着软件工具的不断改进，定量CCTA有望成为心血管诊断工具箱中不可或缺的一部分，实现更加个性化的预防心脏病方法。
资助与试验注册
本研究由美国国家心肺血液研究所（NHLBI）和美国国立卫生研究院资助。PROMISE试验在ClinicalTrials.gov注册，标识符为NCT01174550。
参考文献
Karády J, Mayrhofer T, Brendel JM, 等. 冠状动脉疾病首次诊断患者中斑块体积的预后价值：PROMISE随机临床试验的子研究。JAMA Cardiol. 在线发表于2026年2月11日。doi:10.1001/jamacardio.2025.5520。
