引言：重新评估HFpEF的血流动力学景观
射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）长期以来被认为是一种异质性疾病，常伴有高血压、糖尿病，尤其是肥胖等合并症。多年来，临床上普遍认为HFpEF主要是一种舒张功能障碍和充血性疾病，心脏输出量相对保持不变——所谓的温湿或温干表型。然而，最近的证据表明，这些患者中相当一部分可能患有流量受损，这一发现尤其在肥胖流行病的背景下显得尤为复杂。
Jani等人发表在《JACC: 心力衰竭》上的里程碑式研究对这一假设进行了关键的审视。通过侵入性血流动力学评估，研究人员识别出一种普遍但未被充分认识的低输出表型，该表型显著驱动不良临床结局。这一发现挑战了当前的诊断范式，表明我们必须超越射血分数来理解HFpEF的真实血流动力学负担。
背景：肥胖悖论与血流动力学挑战
肥胖是HFpEF的主要驱动因素，导致全身炎症、心外膜脂肪积累和血容量增加。然而，肥胖HFpEF患者的血流动力学评估充满困难。非侵入性检查（如超声心动图）通常提供次优图像或不可靠的充盈压估计值，这与体型有关。即使侵入性右心导管检查（RHC）也可能因高胸内压而复杂化，如果不仔细校正，可能会高估肺毛细血管楔压（PCWP）。
此外，心力衰竭中的“肥胖悖论”——即较高的体重指数（BMI）有时与更好的生存率相关——使风险解释复杂化。Jani等人的研究旨在通过将直接测量的充血（PCWP）和灌注（心脏指数）与长期临床死亡率相关联，来解决这一复杂性，研究对象主要是肥胖患者。
研究设计与方法
研究人员分析了约翰霍普金斯HFpEF诊所转诊的227名患者。所有患者均符合HFpEF的临床标准，并接受了RHC以建立明确的血流动力学特征。该队列主要由超重或肥胖患者组成，反映了现代HFpEF人群的典型人口特征。
根据PCWP和心脏指数（CI），患者被分为四种不同的血流动力学表型：
1. 干暖：PCWP 2.2 L/min/m2
2. 湿暖：PCWP ≥15 mm Hg 和 CI >2.2 L/min/m2
3. 干冷：PCWP <15 mm Hg 和 CI ≤2.2 L/min/m2
4. 湿冷：PCWP ≥15 mm Hg 和 CI ≤2.2 L/min/m2
研究使用热稀释法和Fick法计算心输出量，确保了灌注的稳健评估。主要终点是全因死亡率，中位随访时间为39个月。
临床与血流动力学表型：四象限分析
结果显示，表型分布令人惊讶。与认为HFpEF严格是高输出或正常输出状态的观点相反，34%的队列属于“冷”类别（CI ≤ 2.2 L/min/m2）。
“冷”表型（包括干冷和湿冷）的患者通常年龄较大（68岁 vs. 62岁），且更可能是男性。冷组中房颤的患病率也显著较高，这表明节律紊乱和心房收缩丧失可能对这一人群的心脏输出量减少有重要贡献。
从生化角度看，“湿冷”组——血流动力学最差的一组——表现出最高的N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）水平，中位数为469 pg/mL。他们还表现出更高的肺血管阻力（PVR）指数，表明HFpEF中的低输出状态往往伴随肺血管重塑和右心应激。
关键发现：低灌注对生存的影响
研究最重要的发现是低心脏灌注与死亡率之间的明确关联。Kaplan-Meier生存分析显示，低心脏指数的HFpEF患者预后明显较差。
特别是，“湿冷”表型代表了最高风险组。这些患者同时承受充血和系统性灌注不足的双重负担。即使考虑到由于BMI可能导致的血流动力学数据过度校正，低输出状态仍然是死亡的强独立预测因子。这表明“冷”表型不仅仅是计算心脏指数时在肥胖个体中的统计伪影，而是心脏无法满足身体代谢需求的真正生理失败。
有趣的是，68%的湿冷患者正在接受β受体阻滞剂治疗。虽然β受体阻滞剂是HFrEF（射血分数降低的心力衰竭）管理的基石，但在HFpEF中的作用尚不明确，有时甚至存在争议。对于已经心脏指数较低的患者，β受体阻滞剂的负性变时性和负性肌力作用可能会进一步加剧低输出状态，从而导致这一亚组的不良结局。
机制洞察：为什么HFpEF会出现低输出
在HFpEF中识别出低输出状态需要深入探讨其潜在生物学机制。几个因素可能起作用：
1. 变时性无能：许多HFpEF患者在应激时不能适当增加心率，这与固定的或有限的每搏输出量相结合，导致无法增加心输出量。
2. 收缩储备受损：尽管静息时射血分数“正常”，HFpEF心脏可能在血流动力学负荷或运动时表现出亚临床收缩功能障碍。
3. 肺动脉高压：湿冷组中观察到的高PVR增加了右室后负荷，导致右心功能障碍和左室充盈（前负荷）减少，进而降低系统性输出。
4. 房颤：冷组中房颤的高患病率表明，协调的心房收缩丧失是HFpEF中低流量的重要贡献者。
临床实践意义
这些发现对HFpEF的管理具有直接的意义，特别是在专业诊所。
首先，该研究强调了右心导管检查的价值。尽管非侵入性测试是首选，但RHC仍然是识别特定血流动力学表型的金标准。当患者出现传统充血症状但单用利尿剂无法改善时，临床医生应特别警惕；这些患者可能是“冷”表型，需要不同的治疗方法。
其次，湿冷组的高死亡率提示我们需要重新考虑治疗重点。对于处于低输出状态的患者，积极利尿必须与维持或改善灌注的策略平衡。这可能包括心率优化（特别是在房颤情况下）或在某些情况下谨慎停用抑制心输出量的药物。
专家评论：解决诊断盲区
领域内的专家指出，“低输出HFpEF”表型往往是诊断盲点。因为射血分数正常，临床医生可能会过早排除泵功能衰竭作为患者症状的原因。这项研究提供了必要的证据，以扩大HFpEF严重程度的临床定义，不仅限于充盈压。
然而，必须承认局限性。这是一项在专门的HFpEF诊所进行的单中心研究，可能存在转诊偏倚。约翰霍普金斯大学看到的患者可能代表了一般HFpEF人群中的更晚期或更复杂的子集。此外，尽管该研究将冷表型与死亡率联系起来，但并未提供针对该组的具体干预措施的随机试验。需要进一步的研究来确定是否可以针对肺血管阻力或心率的特定疗法改善湿冷肥胖HFpEF患者的生存率。
结论：精准血流动力学表征的呼吁
Jani等人的工作有力地提醒我们，HFpEF既不是良性疾病，也不是均匀的。在主要由超重和肥胖患者组成的群体中，超过三分之一的患者表现出与显著增加的死亡率相关的低输出血流动力学状态。
识别“湿冷”表型对于风险分层和临床决策至关重要。随着医学界向精准医学迈进，详细的血流动力学表征的整合将在开发针对充血和灌注缺陷的靶向疗法中发挥关键作用，以解决这一高风险HFpEF人群的需求。
参考文献
1. Jani VP, Vaishnav J, Vungarala S, et al. Congestion and Low Cardiac Output Hemodynamic Phenotype Drives Outcomes in Overweight and Obese HFpEF. JACC Heart Fail. 2025 Nov;13(11):102586. doi: 10.1016/j.jchf.2025.102586.
2. Borlaug BA. Evaluation and Management of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. Nat Rev Cardiol. 2020;17(9):559-573.
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