亮点
PARTHENOPE试验为个体化双联抗血小板治疗（DAPT）策略的临床优越性提供了里程碑式的证据。关键发现包括：
- 基于验证的风险评分在3至24个月内个性化DAPT持续时间，与固定12个月方案相比，在24个月内显著降低了主要终点净不良临床事件（NACE）。
- 益处主要由显著减少缺血并发症驱动，特别是心肌梗死（MI）和紧急靶血管血运重建（TVR）。
- 重要的是，个性化方法并未导致与标准12个月治疗相比，主要出血事件（BARC类型2、3或5）的统计学显著增加。
- 这些结果挑战了传统的12个月“一刀切”DAPT标准，表明抗栓持续时间的精准医疗方法优化了缺血和出血风险之间的平衡。
背景：DAPT持续时间的挑战
数十年来，双联抗血小板治疗（DAPT）——阿司匹林和P2Y12抑制剂的组合——一直是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）植入支架后药理管理的基石。虽然DAPT对于预防支架血栓形成和复发性缺血事件至关重要，但其固有地增加了出血风险，而后者本身与更高的发病率和死亡率相关。
目前的临床指南通常建议急性冠状动脉综合征（ACS）患者使用12个月的DAPT，慢性冠状动脉综合征（CCS）患者使用6个月的DAPT。然而，最佳持续时间仍然是激烈争论的话题。最近的试验探索了超短DAPT（1-3个月）后进行P2Y12抑制剂单药治疗以及延长DAPT（超过12个月）。临床难题在于，患者的缺血风险和出血风险往往是动态且不一致的。一个“标准”持续时间可能过度治疗高出血风险患者或不足治疗高缺血风险患者。PARTHENOPE试验旨在确定基于风险评分的个性化持续时间是否可以解决这一治疗紧张。
研究设计和方法
PARTHENOPE试验（NCT04135989）是一项多中心、随机对照试验，采用实用方法评估DAPT策略在“真实世界”PCI人群中的效果。该研究招募了2,107名在不同临床中心接受PCI的患者。
患者群体和随机分组
患者以1:1的比例随机分配到个性化DAPT策略组或标准DAPT策略组。纳入标准广泛，涵盖ACS和CCS患者，反映了日常临床实践的多样性。次级随机分组还比较了无聚合物与生物可降解聚合物药物洗脱支架（DES），尽管主要关注点仍是抗栓持续时间。
干预：个性化 vs. 标准
在标准组中，患者接受12个月的固定DAPT，随后为阿司匹林单药治疗。在个性化组中，DAPT持续时间在PCI时根据临床风险评分评估（结合年龄、既往MI、肾功能和出血史等因素）确定。根据这一风险分层，个性化组的患者被分配到三个持续时间之一：
- 3个月：适用于高出血风险患者。
- 6个月：适用于中等风险患者。
- 24个月：适用于高缺血风险且低出血风险患者。
终点
主要终点是在24个月时的净不良临床事件（NACE）。NACE定义为全因死亡、心肌梗死、卒中、紧急靶血管血运重建（TVR）或主要出血（根据Bleeding Academic Research Consortium [BARC]标准类型2、3或5）的复合终点。
关键发现和结果
PARTHENOPE试验的结果表明，个性化方法明显优于传统的12个月标准。
主要终点：NACE
在24个月随访时，个性化DAPT组中有18.6%（1,055例中的196例）发生NACE，而标准DAPT组中有22.2%（1,052例中的232例）。这代表绝对风险降低了3.54个百分点（95% CI：-6.99至-0.99；P = 0.040）。需要治疗的人数（NNT）以防止一次NACE约为28，表明具有临床意义的益处。
缺血结局
NACE的减少主要归因于缺血事件的减少。个性化组的心肌梗死率显著降低（差异为-2.29个百分点；95% CI：-4.43至-0.14）。同样，紧急靶血管血运重建在个性化组中减少（差异为-1.30个百分点；95% CI：-2.55至-0.05）。这些数据表明，将DAPT延长至24个月对高缺血风险患者成功缓解了晚期血栓事件，而未被短期亚组的失败所抵消。
安全性结局：出血
关键的是，个性化方法并未导致出血过多。BARC类型2、3或5出血的发生率在两组之间相似（差异为-0.41个百分点；95% CI：-2.92至2.10）。这一发现尤为重要，因为它表明缩短DAPT至3或6个月对高出血风险患者有效保护了他们，而低出血风险亚组的24个月长持续时间并未导致不可接受的出血增加。
临床意义和专家评论
PARTHENOPE试验是向精准心脏病学迈进的重要一步。多年来，临床医生一直利用如PRECISE-DAPT或DAPT评分等风险评分指导决策，但前瞻性随机数据验证基于评分的策略有限。
机制见解
个性化策略的优越性可能源于其能够使抗栓治疗强度与患者的生物学风险谱相匹配。在高缺血风险患者中，24个月的延长DAPT可能提供了针对“非支架”相关事件（如非靶部位斑块破裂）的保护，这些事件在多血管疾病或晚期糖尿病患者中常见。相反，在生命威胁性出血风险超过预防小MI的边际益处的患者中，3个月的持续时间最小化了暴露于伤害的风险。
研究局限性和考虑事项
尽管结果令人信服，但仍有一些局限性值得讨论。该试验为开放标签设计，这是DAPT持续时间研究中的常见做法，但可能会在主观终点报告中引入偏差。此外，使用的特定风险评分和选择3、6或24个月作为“个性化”层级可能不是唯一的可行配置。需要进一步研究以确定更细致的持续时间或使用新的P2Y12单药治疗策略是否会带来更好的结果。
对指南的影响
专家建议，这些结果可能会对未来ESC和ACC/AHA指南的修订产生影响。该试验提供了一个“概念验证”，即结构化的、基于评分的方法优于时间默认方法。它鼓励临床医生在PCI时进行正式的风险评估，而不是默认开12个月的处方。
结论
PARTHENOPE随机试验表明，个性化DAPT持续时间范围从3到24个月，根据个体患者风险量身定制，优于标准12个月方案。通过降低心肌梗死和紧急血运重建的发病率而不增加出血，这种策略为PCI后的护理提供了一个更加平衡和有效的途径。12个月“标准”的时代似乎正在让位于更加细致、以患者为中心的护理模式。
资助和clinicaltrials.gov
PARTHENOPE试验得到了多项学术和研究资助的支持。ClinicalTrials.gov标识符：NCT04135989。
参考文献
Piccolo R, Calabrò P, Carrara G, 等. 经皮冠状动脉介入治疗后个性化或标准双联抗血小板治疗持续时间：PARTHENOPE随机试验. J Am Coll Cardiol. 2025年12月9日;86(23):2352-2367. doi: 10.1016/j.jacc.2025.08.040. Epub 2025年8月30日. PMID: 40892607.
