引言：mCRPC管理的演变
转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的管理在过去十年中经历了范式转变，从姑息性化疗转变为包括雄激素受体信号抑制剂（ARSIs）、放射性药物和免疫疗法在内的复杂治疗方案。尽管取得了这些治疗进展，但临床上仍面临准确预测患者预后和选择最有效治疗顺序的重大挑战。传统的预后模型主要依赖基线临床和血清生物标志物，如前列腺特异性抗原（PSA）、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶。然而，这些静态指标往往无法捕捉转移性疾病的空间和时间异质性。最近的证据表明，将自动化成像和影像组学与传统生物标志物相结合，可以提供对疾病进展和患者风险的更细致理解。
疾病负担与精准预后的追求
mCRPC的负担仍然很大，骨和软组织转移显著增加了发病率和死亡率。在一线治疗中，对于未接受过化疗的患者，识别那些快速进展或死亡高风险的患者对个性化护理至关重要。虽然血清生物标志物提供了全身概览，但它们缺乏成像提供的解剖特异性。‘早期治疗中’参数——在治疗开始后的前六个月内捕获的参数——提供了基线测量无法匹敌的动态治疗反应视图。这一对更好预测工具的需求促使了骨和软组织疾病的自动化量化系统的开发。
研究设计与方法
mCRPC预后建模的演变最好通过三个里程碑式的临床评估来理解：COU-AA-302试验、Alliance A031201试验以及随后使用这两个试验的数据开发基于影像组学的预测工具。
COU-AA-302最终分析
COU-AA-302试验是一项随机、双盲、III期研究，评估了阿比特龙醋酸盐（每日1000毫克）加泼尼松（每日两次5毫克）与安慰剂加泼尼松在1088名未接受过化疗的mCRPC男性中的疗效。该研究按ECOG表现状态进行分层。主要终点是影像学无进展生存期（rPFS）和总生存期（OS）。这项试验确立了阿比特龙在无症状或轻度症状人群中的长期有效性和安全性。
Alliance A031201试验
为了改进单药治疗，Alliance A031201试验调查了恩扎卢胺与阿比特龙醋酸盐加泼尼松（AAP）联合治疗是否能比单独使用恩扎卢胺延长OS。该研究招募了1311名患者，不仅考察了临床结果，还考察了这两种强效ARSIs之间的药代动力学清除和药物相互作用。
自动化成像工具的开发
基于这些数据集，Morris等人（2025年）开发了一种预测工具，将软组织和骨病的新量化与标准临床生物标志物相结合。使用COU-AA-302进行推导，Alliance A031201进行验证，研究人员评估了CT扫描上的1000多个影像组学特征，以及早期治疗中生物标志物轨迹（截距和斜率），以确定成像是否可以改善风险分类。
关键发现与结果
这些研究的结果提供了mCRPC治疗和监测现状的全面图景。
总生存期与阿比特龙的有效性
在COU-AA-302的最终分析中，中位随访时间为49.2个月，阿比特龙醋酸盐加泼尼松显示出统计学上显著的OS改善。阿比特龙组的中位OS为34.7个月，而安慰剂组为30.3个月（风险比[HR] 0.81；95% CI 0.70-0.93；p=0.0033）。尽管有显著的交叉治疗，安慰剂组中有44%的患者最终接受了阿比特龙治疗，但这一益处仍然存在。安全性保持良好，但在阿比特龙组中，3-4级心脏疾病（8% vs 4%）、高血压（5% vs 3%）和丙氨酸氨基转移酶升高（6% vs <1%）的发生率更高。
ARSIs联合治疗的失败
相比之下，Alliance A031201试验发现，将AAP添加到恩扎卢胺中并未带来统计学上显著的OS益处。恩扎卢胺单独治疗的中位OS为32.7个月，而联合治疗为34.2个月（HR 0.89；p=0.03，未达到名义显著性的边界）。虽然联合治疗组的rPFS稍长（24.3 vs 21.3个月），但临床实用性因毒性增加和显著的药代动力学相互作用而受到削弱。当与恩扎卢胺联合使用时，阿比特龙的清除率提高了2.2至2.9倍，可能降低了其治疗效果。
自动化成像对风险分层的影响
Morris等人的研究表明，尽管自动化成像并未显著提高个体生存时间预测的精确度，但它极大地提高了将患者分为不同风险组的能力。最有效且最简单的模型适用于仅骨转移的患者，利用了16个关键风险因素。相比之下，对于同时有软组织和骨转移的患者，模型需要高维数据，包括大约1100个截距和1100个斜率特征的早期治疗轨迹。研究得出结论，即使是从传统技术如骨闪烁显像获得的成像标记，当添加到血清生物标志物中时，也可以显著改善死亡风险分类。
专家评论：临床意义与局限性
这三项研究的发现强调了临床社区的几个关键点。首先，COU-AA-302的数据强化了阿比特龙作为早期mCRPC管理的基石地位。其次，Alliance A031201试验提醒我们在ARSIs联合治疗方面要谨慎。恩扎卢胺与阿比特龙之间的药代动力学相互作用突显了在进行大规模III期试验之前进行I期和II期药物相互作用研究的重要性。从预后角度来看，Morris等人的研究标志着向‘数字肿瘤学’的转变。使用自动化工具量化转移负担的能力允许对反应进行比传统RECIST或前列腺癌工作组（PCWG）标准更客观的评估。然而，一个限制仍然存在：虽然我们可以更好地分类风险，但我们仍然难以预测个别患者的死亡月份，这表明生物学随机性和后续治疗线在最终结果中仍起着重要作用。
总结与未来方向
将自动化影像组学整合到临床实践中代表了mCRPC管理的下一个前沿。通过将治疗前和早期治疗中的成像数据与血清生物标志物相结合，临床医生可以更好地识别对一线ARSIs治疗反应不佳的患者，从而可能允许更早地干预替代药物，如紫杉烷类化疗或镥-177-PSMA-617。未来的研究应关注这些自动化成像工具是否可以适应更新的成像模式，如PSMA-PET/CT，以进一步细化风险区分和治疗选择。
资助与临床试验信息
COU-AA-302试验由Janssen Research & Development资助（NCT00887198）。Alliance A031201试验由国家癌症研究所支持，并由肿瘤学临床试验联盟（NCT01949337）进行。
参考文献
1. Ryan CJ, 等. 阿比特龙醋酸盐加泼尼松与安慰剂加泼尼松在未接受过化疗的转移性去势抵抗性前列腺癌男性中的比较（COU-AA-302）：一项随机、双盲、安慰剂对照III期研究的最终总生存分析。Lancet Oncol. 2015 Feb;16(2):152-60。
2. Morris MJ, 等. 恩扎卢胺与恩扎卢胺加阿比特龙对比治疗转移性去势抵抗性前列腺癌的随机III期研究（Alliance A031201试验）。J Clin Oncol. 2023 Jun 20;41(18):3352-3362。
3. Morris MJ, 等. 自动化成像作为血清和临床生物标志物的补充：一种新的经验证的转移性去势抵抗性前列腺癌预测工具。Clin Cancer Res. 2025 Dec 1. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-25-2890。
