亮点
– 2007年至2019年间，记录在国家创伤数据银行（NTDB）中的机械通气成年创伤患者的ARDS发生率从约22/100降至约3/100，但粗略的ARDS死亡率增加（15.1%至29.7%）。
– 经多变量调整后，ARDS独立预测30天院内死亡率（OR 1.32；95% CI, 1.27–1.37）。关键的患者层面相关因素包括严重脓毒症、呼吸机相关性肺炎（VAP）和急性肾损伤（AKI）；在输血亚组中，血浆和血小板输注量与ARDS相关。
– 在预防和早期治疗急性肺损伤（PETAL）网络和体外生命支持组织（ELSO）附属中心接受治疗与较低的死亡率相关（OR 0.78）。
背景/疾病负担
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）仍然是危重病患者的主要致病和致死原因。创伤是公认的ARDS诱因，机制包括直接肺挫伤、输血相关性肺损伤、全身炎症反应和继发感染。了解创伤人群中ARDS的时间趋势和决定因素对于制定预防和治疗策略以及分配区域重症监护资源（包括体外支持）至关重要。
研究设计
这项回顾性队列研究使用美国外科医师学会国家创伤数据银行（NTDB）检查了2007年至2019年间接受≥2天机械通气（MV）的成人受伤患者（年龄≥18岁）。记录为有ARDS的患者与没有ARDS的患者进行了比较。在输血亚组（具有详细输血数据的患者）中进行了分析，以评估血液制品暴露与ARDS之间的关联。多变量逻辑回归模型调整了患者人口统计学、损伤特征、中心特征和血液制品（在输血亚组中）。主要终点包括与ARDS诊断相关的因素和30天院内死亡率。未进行干预；这是对登记数据的观察性研究。
关键发现
发生率和时间趋势
在384,032名接受≥2天机械通气的受伤成人中，记录到29,359名患者患有ARDS（总体上约为每100名通气患者8人）。记录的发生率在研究期间显著下降：2007年约为每100名通气患者22人，而2019年约为每100名通气患者3人（p < 0.001）。
ARDS的独立危险因素
经多变量调整后，几个患者层面的因素与较高的ARDS几率独立相关：钝性损伤机制（OR 1.25；95% CI, 1.20–1.30），严重脓毒症（OR 2.16；95% CI, 2.06–2.27），呼吸机相关性肺炎（VAP）（OR 2.91；95% CI, 2.82–3.00），和急性肾损伤（AKI）（OR 2.98；95% CI, 2.85–3.12）。这些关联在年度模型中保持稳健，强调了原发损伤模式和常见重症监护并发症作为ARDS发展的相关因素。
输血与ARDS
在输血亚组中，24小时内输注的血浆和血小板量增加与ARDS独立相关（血浆 OR 1.02 每单位；95% CI, 1.01–1.04；血小板 OR 1.03 每单位；95% CI, 1.02–1.05）。这些发现与先前文献一致，表明血液制品暴露——尤其是血浆和血小板输注——增加了创伤患者输血相关性急性肺损伤（TRALI）和ARDS的风险。
死亡率趋势和ARDS作为预后指标
ARDS患者的粗略死亡率在研究期间增加——从2007年的15.1%增至2019年的29.7%（p < 0.001）。经一系列混杂因素调整后，ARDS仍与30天院内死亡率独立相关（OR 1.32；95% CI, 1.27–1.37），表明ARDS本身除了基线损伤严重程度和合并症之外，还具有持续的不良预后影响。
ARDS患者死亡的独立预测因素
在ARDS队列中，30天死亡率的独立预测因素包括头部损伤（OR 1.54；95% CI, 1.43–1.66），严重脓毒症（OR 1.48；95% CI, 1.34–1.63），和急性肾损伤（AKI）（OR 2.72；95% CI, 2.50–2.96）。这些关联表明，多系统器官功能障碍和严重的神经系统损伤加重了创伤后发展为ARDS患者的死亡风险。
中心层面的关联
在PETAL网络和ELSO附属中心接受管理与较低的死亡率相关（OR 0.78；95% CI, 0.72–0.84）。这表明机构专业知识、遵循基于证据的ARDS护理路径以及高级支持疗法（包括体外膜氧合，ECMO）的可用性可能为选定患者带来生存益处。
专家评论和解读
该研究利用大型国家注册数据，提供了现代创伤护理时代ARDS的详细纵向画像。有几个解释点值得强调。
为什么ARDS发生率下降而死亡率上升？
记录的发生率下降可能反映了早期创伤复苏的改进（例如，损害控制复苏、平衡输血策略），肺保护通气在随机试验之外的更广泛采用，预防VAP和脓毒症的措施，以及随着时间推移定义或识别阈值的变化。相反，粗略ARDS死亡率的上升可能反映了几个非互斥的趋势：最严重的早期损伤幸存者可能活得更久，因此面临更高的ARDS风险和更高的合并症负担；编码或报告的变化选择性地捕获了病情更重的ARDS患者；最严重的患者在三级中心集中治疗；或在有预先存在的虚弱的患者中更多地使用机械通气。经调整后的ARDS与30天死亡率之间的关联证实，ARDS本身导致额外风险，而不仅仅是损伤严重程度的标志。
输血发现及其意义
早期血浆和血小板输注量与ARDS之间的观察联系支持了先前的信号，即血液制品暴露增加肺部风险。这强化了创伤系统中优化输血实践的努力——最小化不必要的产品，适当使用病原体减少或仅男性血浆，并继续研究TRALI与输血相关循环超负荷（TACO）和炎症介导的肺损伤的机制。
中心专业知识的重要性
在PETAL和ELSO中心较低的死亡率表明，系统层面的流程（如标准化ARDS护理、多学科团队、ECMO的可用性以及参与临床网络以传播最佳实践）带来了益处。这一发现支持对高风险创伤患者进行区域性治疗或正式转诊途径，以确保他们能够及时获得高容量ARDS/ECMO中心的治疗，并传播PETAL网络的最佳实践。
需要考虑的局限性
重要局限性限制了因果推断。NTDB依赖于注册字段和临床文档；ARDS的确认不一定在各中心或随时间标准化为柏林定义。≥2天机械通气的纳入标准可能会引入选择偏倚，排除快速改善或早期死亡的患者。残余混杂可能是由于未测量的生理变量（如通气设置、PaO2/FiO2比值、液体平衡）和未统一捕获的疾病严重度指标。时间变化的诊断编码和中心参与可能会影响趋势。最后，在这种观察性设计中无法确定输血量与ARDS之间的因果关系。
临床和研究意义
该分析支持针对创伤人群中减少ARDS相关死亡率的可实施策略：
- 优先预防和早期识别脓毒症；积极的源头控制和遵循脓毒症捆绑包可能降低ARDS风险和死亡率。
- 鉴于VAP与ARDS之间的强关联，维持强大的VAP预防计划（如通气捆绑包、声门下分泌物引流）。
- 继续坚持肺保护通气策略和保守的液体管理，只要临床上可行。
- 优化输血实践：使用平衡复苏协议，尽量减少不必要的血浆/血小板暴露，并实施血液安全措施。
- 开发区域护理路径，确保及时获得高容量ARDS/ECMO中心的治疗，并传播PETAL网络的最佳实践。
前瞻性研究应重点关注输血、炎症和肺损伤之间的机制联系；特定通气管理协议在创伤人群中的影响；以及系统层面干预措施减少ARDS死亡率的随机或准实验评估。
结论/总结
这项大型NTDB队列研究（2007-2019年）报告称，机械通气创伤患者的记录ARDS发生率显著下降，但粗略ARDS死亡率却出现悖论性的上升。经混杂因素调整后，ARDS独立预测30天院内死亡。关键的可改变相关因素包括脓毒症、VAP、AKI和输血暴露；中心特征和高级支持的获取与结果相关。这些发现支持加强预防努力、优化输血和通气实践以及促进快速获得专业ARDS护理的政策。
资金和clinicaltrials.gov
摘要中未提供资金详情和试验注册信息。请参阅原始出版物以获取完整披露。
参考文献
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3. Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, et al.; CESAR Trial Collaboration. 常规通气支持与体外膜氧合治疗成人严重呼吸衰竭的有效性和经济评估（CESAR）：一项多中心随机对照试验。Lancet. 2009;374(9698):1351–1363。
应咨询有关输血相关肺损伤、通气捆绑包和创伤复苏的其他相关文献，以制定协议并开展当地质量改进活动。
