引言：残留风险的持续挑战
尽管成功实施了强化低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低和抗血小板治疗，但已确诊冠状动脉疾病（CAD）患者仍存在重大不良心血管事件（MACE）的显著残留风险。近期科学焦点转向脂蛋白(a) [Lp(a)]及其促炎成分，特别是氧化磷脂（OxPL）。虽然Lp(a)被认为是CAD的遗传决定的独立危险因素，但其产生有害影响的具体机制——无论是通过促动脉粥样硬化、促炎或促凝途径——仍然是临床研究的热点。
ApoB-100上的氧化磷脂（OxPL-apoB）是apoB含脂蛋白促炎潜力的关键生物标志物，其中大部分OxPL由Lp(a)携带。实验模型先前表明，OxPL可能增强血小板激活并导致高凝状态。然而，临床证据显示，OxPL-apoB水平与接受冠状动脉介入治疗患者的血小板反应性之间的联系较少。本文解读了一项利用EXCELSIOR试验数据的重大研究，以阐明这些关系。
核心发现概述
1. 氧化磷脂与血小板激活脱钩
与某些实验假设相反，该研究未发现OxPL-apoB水平与内在或氯吡格雷诱导的血小板反应性之间有显著关联。这表明OxPL-apoB赋予的心血管风险主要不是通过ADP或胶原诱导的血小板激活途径介导的。
2. 长期预后价值
OxPL-apoB和Lp(a)被确认为7年中位随访期间无心肌梗死生存率和全因死亡率的显著独立预测因子。OxPL-apoB水平超过8 nmol/L的患者面临39%的不良结局风险增加。
3. OxPL和Lp(a)的协同作用
在多变量模型中同时分析时，每个标记物的独立意义减弱，这加强了OxPL-apoB和Lp(a)不可分割的生物学现实，OxPL可能是Lp(a)相关血管损伤的主要驱动因素。
研究设计和方法学
该研究利用了EXCELSIOR试验（择期支架植入过程中氯吡格雷诱导的血小板抑制程度对临床事件发生率的影响）的稳健观察队列。研究人群包括2,040名接受冠状动脉造影的患者，无论是否进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。这提供了一个高危临床环境，用于评估急性血小板动力学和长期结果。
研究人员在基线时测量了OxPL-apoB水平和Lp(a)浓度。使用多个参数严格评估血小板功能：表面标志物如CD62P（P-选择素）、CD41和PAC-1（活化的GPIIb/IIIa受体）的表达，以及对胶原和ADP的血小板聚集反应，无论是内在还是在P2Y12抑制剂氯吡格雷的影响下。主要临床终点是在7年内无心肌梗死生存率和全因死亡率。
结果详细分析
临床特征与CAD严重程度的相关性
升高的OxPL-apoB水平不仅仅是生化标志物，还与疾病的临床负担密切相关。较高的水平在冠状动脉阻塞更严重以及有既往心肌梗死、PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG）手术史的患者中更为常见。这与OxPL作为累积动脉粥样硬化负担标志物的理解一致。
血小板反应性：阴性发现
该研究最重要的方面之一是OxPL-apoB与血小板功能缺乏相关性。无论是评估基础激活状态（PAC-1或CD62P表达）还是对激动剂（ADP和胶原）的反应，OxPL-apoB水平都无法区分高反应性患者和低反应性患者。此外，OxPL-apoB不会影响氯吡格雷诱导的血小板抑制效果。这一发现至关重要，因为它表明Lp(a)的“促凝”声誉可能不是由经典血小板聚集途径驱动的，而是可能由其他机制如纤溶障碍或局部斑块不稳定性引起。
预测长期结果
在单变量和单独的多变量Cox回归模型中，数据明确显示：
– OxPL-apoB：每单位增加的风险比（HR）1.022（P=0.010）。
– Lp(a)：每单位增加的风险比（HR）1.002（P=0.032）。
研究人员确定了临床风险分层的最佳截点。对于OxPL-apoB，8 nmol/L的阈值与HR 1.391（95% CI, 1.086-1.780；P=0.009）相关。对于Lp(a)，传统的30 mg/dL阈值与HR 1.261（95% CI, 1.012-1.570；P=0.038）相关。然而，当OxPL-apoB和Lp(a)在同一多变量模型中时，两者均不再成为统计学上显著的独立预测因子。这种统计“冲销”是由于两者之间的高共线性——因为OxPL主要由Lp(a)携带，它们本质上代表相同的病理轴。
专家评论：机制见解和临床意义
从生理学角度来看，这些发现表明与Lp(a)及其氧化磷脂含量相关的临床风险主要由慢性动脉粥样硬化和晚期斑块易损性驱动，而不是急性血小板介导的血栓形成。
已知OxPL在动脉壁内被隔离，促进单核细胞募集，诱导血管平滑肌细胞死亡，并促进坏死核心的形成。循环中的OxPL-apoB水平与系统性血小板反应性无关，这表明其在“血栓形成”中的作用可能局限于破裂斑块的局部环境——在那里，OxPL可能与凝血级联或局部炎症细胞相互作用——而不是导致全身性的“高反应性”血小板表型。
对于临床医生而言，这项研究强调了在全面风险评估中测量Lp(a)或OxPL-apoB的重要性。尽管目前缺乏广泛可用的专门针对OxPL的治疗方法，但旨在降低Lp(a)的反义寡核苷酸和siRNA疗法（如pelacarsen和olpasiran）的出现提供了光明的未来。通过降低Lp(a)，这些疗法将内在地减少OxPL-apoB的负担，可能解决EXCELSIOR队列中识别的残留风险。
结论
EXCELSIOR试验的分析确认OxPL-apoB和Lp(a)是心血管死亡率和心肌梗死的强效纵向预测因子。重要的是，该研究澄清了这种风险并非源于血小板反应性增加或对P2Y12抑制的抵抗。相反，Lp(a)部分上OxPL的积累可能通过进展性动脉粥样硬化炎症促进心血管事件。随着个性化血脂管理时代的到来，识别OxPL-apoB升高的患者仍然是识别可能最受益于积极二级预防和未来Lp(a)靶向疗法的关键步骤。
资金和支持
EXCELSIOR试验得到了机构资助和特定心血管研究拨款的支持。ClinicalTrials.gov标识符：NCT00457236。
Reference：
Tsimikas S, Kille A, Kaier K, Nührenberg T, Franke K, Valina CM, Yang X, Leibundgut G, Neumann FJ, Westermann D, Hochholzer W. Oxidized Phospholipids on ApoB-100, Platelet Activation and Reactivity, and Long-Term Cardiovascular Outcomes. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2025 Oct;45(10):1935-1944. doi: 10.1161/ATVBAHA.125.322347 . Epub 2025 Aug 14. PMID: 40808656 ; PMCID: PMC12421647 .
