亮点
– 首次人体1期研究显示，通过单次前向冠状动脉输注递送编码组成型活性抑制剂-1的心脏趋向性AAV载体AB-1002，在11名晚期非缺血性心力衰竭患者中可行且耐受良好。
– 未发生研究者归因的严重不良事件；高剂量组出现轻度无症状肝酶暂时升高。
– 初步疗效信号包括两剂量组NYHA分级和左室射血分数的改善，以及低剂量组运动指标的改善。
背景：未满足的需求及心脏趋向性AAV基因疗法的合理性
尽管在医疗治疗和基于设备的护理方面取得了进展，但射血分数降低的心力衰竭仍然是全球主要的致病和致死原因。对于许多患者而言，指南指导的治疗可以减轻症状并延长生命，但不能逆转已建立的心肌功能障碍。基因疗法提供了一种潜在策略，可以直接和持久地改变心肌细胞生物学，解决导致收缩储备不足、钙处理异常和适应不良重塑的细胞内途径。
一个有吸引力的目标是心肌细胞钙处理装置。蛋白磷酸酶1 (PP1) 可使磷酸化兰班去磷酸化，减少肌浆网钙摄取，从而损害舒张和收缩功能。通过组成型活性形式的蛋白磷酸酶1抑制剂-1 (I-1c) 抑制PP1可以增强磷酸化兰班的磷酸化，增加SERCA2a活性，并改善钙循环。临床前研究表明，心脏表达I-1c可以在动物心力衰竭模型中改善收缩功能。
腺相关病毒 (AAV) 载体可以以相对较低的免疫原性和长期表达的方式将转基因递送到心肌细胞。然而，之前在心力衰竭中的基因治疗尝试（例如，针对SERCA2a的试验）结果参差不齐，突显了需要优化载体趋向性、递送方法、剂量策略和严格的临床评估。AB-1002是一种嵌合心脏趋向性AAV，旨在促进心肌转导并递送I-1c至心肌细胞。
研究设计
首次人体1期研究评估了在非缺血性心肌病、纽约心脏协会 (NYHA) Ⅲ级症状和左室射血分数 (LVEF) 15-35% 的患者中，单次前向冠状动脉输注AB-1002的安全性和可行性。
共纳入11名参与者（9名男性和2名女性），分为两个连续剂量组。队列1（n=6）接受3.25 × 10^13 病毒基因组 (vg)；队列2（n=5）接受1.08 × 10^14 vg。给药途径为单次前向输注至冠状循环，以实现心肌递送。主要目标是安全性和可行性；探索性疗效评估包括NYHA分级、LVEF、峰值耗氧量 (peak VO2) 和6分钟步行距离 (6MWD)。该试验注册号为NCT04179643。
关键发现
安全性和耐受性
研究者未将任何不良事件 (AEs) 或严重不良事件 (SAEs) 归因于研究治疗。报告的大多数AEs为轻度或中度。研究期间发生一例死亡，裁定与AB-1002治疗无关。最显著的实验室信号是肝功能检测异常：主要在高剂量组（队列2）观察到自限性、轻度、无症状的丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 和/或天冬氨酸氨基转移酶 (AST) 升高。在这一小队列中未报告有临床意义的急性血流动力学恶化、输注相关严重事件或明确的治疗相关心律失常。
初步疗效和功能结局
尽管该研究未进行功效检验，但探索性结局指标提示潜在临床益处。两剂量组均显示出NYHA功能分级和LVEF的改善。在队列1（低剂量）中，报告了运动能力指标的改善，包括峰值VO2和6分钟步行距离。队列2显示LVEF和NYHA分级改善，但在运动测试指标方面改善不一致，尽管样本量较小。这些变化的时间、幅度和持续时间作为初步信号，需要在随机对照队列中确认。
效应大小和临床意义的解释
总结中未报告效应大小的确切测量值及其置信区间；由于样本量有限、开放标签设计和缺乏对照组，报告的改善应被视为假设生成。安慰剂效应和回归均值对主观指标（如NYHA分级）和依赖努力的指标（如6MWD和峰值VO2）具有重要意义。客观指标（如影像学测定的LVEF）较少受安慰剂影响，但仍依赖于成像方式、观察者间变异性和小样本量。
专家评论和机制见解
观察到信号的生物学可信度强：通过I-1c抑制PP1可以增加磷酸化兰班的磷酸化，从而增强SERCA2a介导的钙摄取，改善细胞水平上的收缩和舒张性能。使用心脏趋向性AAV骨架和前向冠状动脉输注旨在最大化心肌转导并减少全身暴露。高剂量组出现的短暂肝转氨酶升高在生物学上是合理的：冠状动脉输注后AAV载体可转导肝细胞，载体相关免疫激活或肝细胞应激可引起轻微、自限性的肝功能检测升高。
关键未解决的机制和转化问题包括人类心脏中心肌转导的程度和异质性（区域分布、细胞类型特异性）、转基因表达的持续时间、宿主免疫反应（包括预先存在或诱导的中和抗体的影响）以及潜在的脱靶效应，包括心律失常。长期风险如载体基因组持续存在、罕见整合事件和致癌潜力是理论上的担忧，需要长期监测。
局限性和普适性
这项1期研究提供了初步的人类安全性和可行性数据，但存在限制普适性的重要局限性。样本量较小（n=11），且未设盲，没有随机对照臂。队列构成（9名男性，2名女性）限制了性别特异性效应的评估。1期报告中呈现的短期至中期随访可能无法捕捉延迟不良事件、晚期疗效丧失或长期临床结局（如心力衰竭住院和死亡率）。探索的剂量范围有限；剂量、转导效率和安全性之间的关系需要进一步研究，高剂量组明显的肝功能检测信号强调了仔细优化剂量的必要性。
未来试验和临床实践的意义
AB-1002表现出良好的早期安全性，并提供了支持控制性疗效测试的信号。下一阶段试验的关键设计要素应包括随机分配假手术或安慰剂对照臂以减轻安慰剂效应，足够的样本量以检测患者中心结局（NYHA分级、心力衰竭住院、死亡率）的临床意义差异，预设的影像学和生物标志物终点（核心实验室超声心动图和/或心脏MRI定量LVEF、NT-proBNP），系统性心律失常监测，标准化运动测试，以及针对肝功能和载体脱落的协议化安全性监测。其他重要考虑因素包括根据预先存在的抗AAV中和抗体筛选和分层，计划的安全随访时间（多年），可行时分析心肌转导和转基因表达（心内膜活检或新型成像示踪剂），纳入更广泛和更多样化的患者群体（包括更多的女性和种族/民族多样性），以及成本效益和制造可扩展性规划。由于抗体反应通常禁止重复全身AAV给药，单次给药的持久获益对于临床实用性至关重要。
结论
AB-1002的1期试验代表了心脏趋向性AAV递送组成型活性PP1抑制剂在晚期非缺血性心力衰竭患者中的重要转化步骤。干预措施可行且总体耐受良好，高剂量组出现可管理的实验室信号（短暂肝酶升高）。早期LVEF和功能状态改善的信号令人鼓舞，但由于研究规模小且未经对照，必须谨慎解读。下一步应进行随机、充分效能的2期试验，严格监测安全性并设置具有临床意义的终点，以确定AB-1002是否能为选定的心力衰竭患者提供持久的疾病修饰疗法。
资金来源和ClinicalTrials.gov
该试验在ClinicalTrials.gov注册，注册号为NCT04179643。详细的资助来源和利益冲突已在主要出版物中报告（Henry TD等，Nat Med 2025）。
参考文献
1. Henry TD, Chung ES, Alvisi M, et al. Cardiotropic AAV gene therapy for heart failure: a phase 1 trial. Nat Med. 2025 Oct 21. doi: 10.1038/s41591-025-04011-z. Epub ahead of print. PMID: 41120766.
