背景与疾病负担
心房颤动（房颤）是全球最常见的持续性心脏心律失常，影响数百万人，并显著增加缺血性卒中和死亡的风险。有效的卒中预防使用口服抗凝药物（OAC）已被确立为房颤管理的核心。然而，在减少卒中风险的同时平衡出血并发症仍然是一个临床挑战。传统的临床风险评分，如用于卒中的CHA2DS2-VASc评分和用于出血的HAS-BLED评分，虽然广泛使用，但在个体患者风险区分方面存在局限性。
最近的研究提出结合生物标志物和临床变量来创建更精确的风险分层模型。ABC-AF（年龄、生物标志物、房颤临床史）风险评分整合了心脏生物标志物，如N末端前脑钠肽（NT-proBNP）、心脏肌钙蛋白和生长分化因子-15（GDF-15），以及临床因素，以更好地预测卒中、出血和死亡风险。尽管这些基于生物标志物的评分在回顾性验证中显示出前景，但它们在前瞻性指导个性化治疗决策方面的效用仍需进一步测试。
这项重要的基于登记的随机对照研究旨在评估由个体ABC-AF风险评分指导的多维度治疗策略是否能改善房颤患者的长期结局，与常规指南指导的护理相比。
研究设计
该研究在多个中心进行，是一项开放标签的随机对照试验，共纳入3933名房颤成人。主要基线特征包括中位年龄73.9岁，女性占33.6%，阵发性房颤占51.3%，既往卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）占11.2%。大多数（85.7%）患者在基线时已接受口服抗凝治疗。
参与者被随机分配到两个组：
– 活性组：研究人员收到患者的个体ABC-AF风险评分，突出显示卒中和出血风险，作为决策支持来定制治疗。这包括直接口服抗凝剂（DOACs）的个体化选择偏好。
– 对照组：管理由研究人员根据标准护理自行决定，不使用ABC-AF评分指导。
主要结局是卒中或死亡的复合终点。次要结局包括主要终点的各个组成部分，以及主要出血和卒中、死亡或主要出血的复合终点。
主要发现
由于安全问题，特别是活性组中基线卒中风险较高（CHA2DS2-VASc评分≥3）的患者死亡率有上升趋势，该试验提前终止。因此，该试验未能充分检验主要终点。
在中位随访2.6年期间，每100患者年的发生率如下：
– 主要复合终点（卒中或死亡）：活性组3.18 vs. 对照组2.67（HR 1.19，95% CI 0.96–1.48，p=0.12）
– 卒中单独：0.87 vs. 0.74（HR 1.18，0.78–1.79，p=0.44）
– 死亡单独：2.44 vs. 2.02（HR 1.21，0.94–1.55，p=0.13）
– 主要出血：2.82 vs. 2.61（HR 1.08，0.86–1.36，p=0.50）
– 卒中、死亡或主要出血的复合终点：5.21 vs. 4.55（HR 1.14，0.96–1.36，p=0.13）
随机分组后，活性组中接受OAC的患者比例显著更高（97.8% vs 92.6%，p<0.0001），表明ABC-AF评分报告影响了处方行为。然而，这并未转化为结局的改善。
在不同的ABC-AF风险分层中，主要结局没有异质性（交互作用p=0.98）。
专家评论
这项里程碑式的试验是首次前瞻性评估房颤的生物标志物驱动的个性化治疗策略之一。结果值得注意，因为尽管理论上具有更好的个体风险区分能力，但提出的基于生物标志物的个性化治疗并未减少关键不良结局。活性组中OAC的使用增加表明ABC-AF评分可以改变临床决策，但这本身不足以改善患者预后。
几个因素可能解释这些结果。开放标签设计和提前终止限制了效力，并可能引入偏差。高危患者在接受ABC-AF指导的治疗时死亡率上升的趋势引发了安全担忧，需要进一步调查。过度治疗或未测量的混杂因素可能是原因之一。
当前指南支持使用临床风险评分评估卒中和出血风险，这得到了大量证据的支持。将生物标志物纳入是一个有吸引力的精准医疗步骤，但在常规临床整合之前需要在适当效力的试验中进行前瞻性验证。这项研究强调了将风险分层进展转化为改善硬临床结局的挑战。
结论
基于生物标志物的ABC-AF风险评分指导的治疗策略并未显示出比传统指南为基础的房颤管理的临床益处。这些数据强调了在不同人群和临床背景下对个性化医疗工具进行严格前瞻性评估的重要性。尽管生物标志物的纳入可能增强风险预测，但实施这些方法以改善临床结局仍然难以实现。
未来的研究应集中在改进生物标志物、了解可能受益的患者亚群以及优化临床决策支持系统。在此之前，房颤卒中预防的指南推荐风险评估和管理仍然是标准护理。
参考文献
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