亮点
- 在射血分数改善的心力衰竭患者中，撤除RASi/ARNi和MRA与1年内显著更高的心血管死亡率和住院率相关。
- β-阻滞剂撤除总体上未显示显著关联，但在射血分数中等改善（40–49%）的患者中增加了风险。
- 心力衰竭治疗的撤除较为罕见，但与较差的结局相关，强调了持续治疗的重要性。
- 研究结果突显了迫切需要进行随机对照试验，以评估安全的撤药方案，特别是β-阻滞剂的安全撤药方案。
研究背景和疾病负担
心力衰竭（HF）影响全球数百万人口，仍然是导致发病率和死亡率的主要原因。使用肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNi）、β-阻滞剂（BBL）和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）等优化指南指导的药物治疗（GDMT）已大大改善了患者的预后。然而，部分患者的左室射血分数（EF）有所改善，引发了关于是否需要终身药物治疗的临床问题。这一人群撤除药物的长期影响尚未完全阐明，因此有必要评估其对心血管死亡率和心力衰竭住院的影响。
研究设计
这项回顾性观察研究分析了2000年6月11日至2023年12月31日期间在瑞典心力衰竭登记册注册的8,728名患者，这些患者初始EF <40%，后来改善至≥40%。撤除定义为在EF减少和改善登记期间停用GDMT（RASi/ARNi、BBL或MRA）。主要终点是在1年内评估心血管死亡（CVM）和心力衰竭住院（HHF）的复合事件，采用重叠加权的Cox回归模型进行分析，以调整混杂因素。
关键发现
在初始EF减少时，96%的患者接受了RASi/ARNi治疗，94%接受了β-阻滞剂治疗，46%接受了MRAs治疗。在EF改善登记时，撤除率相对较低：RASi/ARNi为4.4%，BBL为3.3%，MRA为17.2%。
中位随访约12个月，9%的患者经历了主要结局（786例事件）。撤除治疗的患者粗事件率高于继续治疗的患者。统计调整确认了撤除与不良结局之间的独立关联：
– RASi/ARNi撤除与CVM/HHF风险增加38%相关（1年绝对风险差异：6.0%；需伤害人数：17；生存时间减少17.6天）。
– MRA撤除与风险增加36%相关（1年绝对风险差异：3.9%；需伤害人数：25；生存时间减少11.2天）。
– β-阻滞剂撤除总体上未显示显著增加的风险。然而，亚组分析显示，EF改善至40–49%的患者风险增加，表明β-阻滞剂可能在EF超过50%之前特别有益。
撤除的预测因素包括在EF改善评估时较高的EF值、EF测量间隔较长以及较少同时使用其他心力衰竭药物。
专家评论
这项大型观察分析证实，即使在EF改善后，继续使用RASi/ARNi和MRA治疗对于预防心力衰竭进展和心血管事件至关重要。研究结果强调，EF改善并不等于治愈，而是识别出一个需要持续治疗的独特临床表型。尽管β-阻滞剂撤除总体上未显示一般性的危害信号，但EF亚组的异质性表明需要细致的临床决策，根据个体的EF改善情况进行个性化治疗。
研究局限性包括观察性设计，尽管进行了统计调整，但仍易受混杂因素的影响，以及单个国家的登记数据可能影响普遍性。尽管如此，这些数据提供了支持持续GDMT的宝贵真实世界证据。
结论
在射血分数改善的心力衰竭患者中，撤除指南指导的药物治疗，尤其是RASi/ARNi和MRA，较为罕见，但显著增加1年内心血管死亡率和住院风险。β-阻滞剂撤除的关系复杂，需要进一步研究。这些发现强调了在HFimpEF患者中维持适当治疗的临床重要性，并呼吁进行前瞻性随机试验，以安全地指导治疗撤除，特别是在患者恢复心室功能时，特别是β-阻滞剂的撤除。
参考文献
Basile C, Lindberg F, Benson L, Guidetti F, Dahlström U, Piepoli MF, Mol P, Scorza R, Maggioni AP, Lund LH, Savarese G. Withdrawal of Guideline-Directed Medical Therapy in Patients With Heart Failure and Improved Ejection Fraction. Circulation. 2025 Apr;151(13):931-945. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.072855 IF: 38.6 Q1 . PMID: 40091747 IF: 38.6 Q1 .
