亮点
- SURF-RCT是迄今为止最大的直接比较手术与射频消融（RFA）治疗小肝细胞癌（HCC）的随机对照试验。
- 手术与RFA在5年总生存率或无复发生存率方面没有显著差异。
- 手术组严重不良事件的发生率较高，但两种治疗方法总体上都是安全有效的。
- 研究结果支持RFA作为手术的微创、首选替代疗法，适用于小HCC患者。
研究背景及疾病负担
肝细胞癌（HCC）是最常见的原发性肝恶性肿瘤，也是全球癌症相关死亡的主要原因之一。早期HCC，通常定义为直径≤3厘米且最多三个结节的肿瘤，提供了治愈干预的机会。外科切除和经皮消融，特别是射频消融（RFA），是主要的治愈手段。然而，对于小的、孤立的肿瘤，最佳的一线治疗方案仍存在争议。传统上，手术被视为金标准，但RFA具有侵入性较小、耐受性更好的优点，尤其是在肝功能受损的患者中。以往的研究因回顾性设计、选择偏差或样本量不足而受到限制，强调了需要强有力的证据。
研究设计
SURF-RCT（手术与射频消融治疗小肝细胞癌——随机对照试验）于2009年至2015年间在日本49个机构进行。纳入标准包括最大直径≤3厘米且≤3个HCC结节的成人患者，无大血管侵犯或肝外扩散。患者被随机分配到手术组或RFA组，主要终点为总生存期（OS）和无复发生存期（RFS）。
同时，符合主试验条件但拒绝随机化的患者被纳入非随机前瞻性观察队列（SURF-Cohort），并根据患者和医生的偏好分配到手术组或RFA组。这种设计允许在随机和真实世界临床环境中评估疗效。
关键发现
SURF-RCT 结果
共有302名患者被随机分组（手术组n=150，RFA组n=152）。基线人群平衡良好；90%的患者为单发HCC，约65%的肿瘤≤2厘米。中位随访时间未具体说明，但报告了5年结局。
– 5年总生存率（OS）:
– 手术组：74.6%
– RFA组：70.4%
– 风险比（HR）：0.96（调整后P=0.84）
– 5年无复发生存率（RFS）:
– 手术组：42.9%
– RFA组：42.7%
– HR：0.90（调整后P=0.84）
两组之间在OS或RFS方面均未观察到统计学显著差异。
– 严重不良事件发生在3.3%的手术患者中，而RFA组则未发生。
复发时，两组中的大多数患者接受了RFA作为二次干预，少数患者进行了再次切除。
SURF-Cohort 结果
在非随机队列中的753名患者（手术组n=382；RFA组n=371）中，基线特征比RCT更为异质。经过逆概率加权处理（IPTW）以调整混杂因素后，两组之间的OS（P=0.77）或RFS（P=0.08）均未发现显著差异。
安全性和复发模式
尽管手术有效，但其严重并发症的风险较高，总体发生率较低。RFA与较少的并发症相关，进一步证实了其安全性。在两组中，大多数复发病例通过进一步的RFA管理。
比较表：SURF-RCT 主要结果
| 结局 | 手术 | RFA | 风险比 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 5年OS | 74.6% | 70.4% | 0.96 | 0.84 |
| 5年RFS | 42.9% | 42.7% | 0.90 | 0.84 |
| 严重AEs | 3.3% | 0% | — | — |
专家评论
SURF-RCT和SURF-Cohort试验为小HCC的管理提供了明确、高质量的证据。严谨的设计、大样本量和真实世界队列增强了研究结果的普遍性。这些数据与最近的指南趋势一致，如美国肝病研究协会（AASLD），越来越多地支持消融作为早期肿瘤手术切除的替代方法，特别是在手术风险较高或不可行的情况下。
然而，有几个细节需要注意：
– 大多数患者的肿瘤为单发且较小（<2厘米），研究结果可能不完全适用于较大或多灶性疾病。
– 长期肝功能保护、患者合并症和资源可用性应指导个体化治疗决策。
– 手术组严重不良事件的高发生率突显了微创方法在合适患者中的价值。
进一步的研究可以阐明亚群体（如肝功能边缘或肿瘤邻近大血管的患者）的结局，并探索新兴消融技术的作用。
结论
SURF-RCT和SURF-Cohort试验明确表明，对于小HCC（≤3厘米，≤3个结节）的大部分单发肿瘤患者，手术和RFA在长期生存率和复发率方面具有可比性。鉴于RFA较低的严重并发症风险和微创特性，应将其视为与手术并列的有效一线选择。个性化治疗计划，考虑患者偏好、合并症和机构专长，仍然是首要任务。
参考文献
Kawaguchi Y, Hasegawa K, Kashiwabara K, Okamura Y, Kurosaki M, Kudo M, Shimada M, Yamanaka N, Inomata M, Yamashita T, Tateishi R, Shiina S, Fujishiro M, Matsuyama Y, Omata M, Kokudo N. 手术与消融治疗肝细胞癌：随机对照试验（SURF-RCT试验）和非随机前瞻性观察试验（SURF-Cohort试验）。J Clin Oncol. 2025 Aug 10;43(23):2628-2638. doi: 10.1200/JCO-24-02030. PMID: 40554738.
美国肝病研究协会（AASLD）实践指南：肝细胞癌的管理。Hepatology. 2023;78(1):1-32.
