亮点
- 在心肌梗死（MI）住院期间进行幽门螺杆菌（H. pylori）常规筛查，并未显著减少上消化道出血（UGIB）的发生率。
- 约70%的患者接受了筛查，幽门螺杆菌感染的阳性率为23.6%。
- 亚组分析显示，在贫血患者和肾功能受损患者中进行筛查可能有潜在益处。
- 目前证据建议不要对所有心肌梗死患者进行普遍的幽门螺杆菌筛查，但针对风险分层的靶向筛查策略可能是必要的。
背景
尽管在急性心肌梗死护理方面取得了显著进展，但出血并发症仍然是一个值得关注的问题，尤其是上消化道出血（UGIB），这是心肌梗死后最常见的出血部位，与死亡率增加和心血管不良事件有关。用于心肌梗死患者二级预防的标准抗血栓治疗方案包括强效抗血小板药物和抗凝剂，这些药物会增加UGIB的风险。
质子泵抑制剂（PPIs）已被证明可以降低UGIB的风险，有时会作为预防性用药使用，但由于安全性和成本效益方面的考虑，其长期常规使用仍存在争议。
幽门螺杆菌（HP）是慢性活动性胃炎的常见原因，在中国人群中相当普遍。此前有一些研究表明，在心血管病患者中HP感染较为普遍，尤其是在与抗血栓治疗联合使用时，会加剧UGIB的风险。虽然胃肠病学指南建议对长期使用阿司匹林的患者进行幽门螺杆菌筛查和根除以降低出血风险，但心脏病学指南尚未广泛采纳这一建议，导致临床管理上的空白。
HELP-MI SWEDEHEART 试验旨在评估在心肌梗死住院期间进行常规幽门螺杆菌筛查是否能减少UGIB事件的发生，从而为临床实践和跨学科指南提供依据。
研究设计
HELP-MI SWEDEHEART 试验是一项全国性的、开放标签的、两阶段、两序列集群随机交叉试验，涉及瑞典的35家医院，分为18个集群。干预措施包括交替进行1年的幽门螺杆菌常规筛查（使用13C-尿素呼气试验）和1年的常规护理（无筛查），中间间隔2个月的洗脱期。该试验从2021年11月17日至2024年1月17日招募了在SWEDEHEART 注册登记的1型心肌梗死后存活出院的成年患者，并随访至2025年1月17日。
主要终点是上消化道出血（UGIB）的发生率，采用意向治疗分析框架，通过负二项回归模型估计率比。次要终点包括净不良临床事件、心血管事件以及全因死亡和心血管死亡。
关键发现
共有18,466名患者参与，中位年龄为71岁，男性占71%。在筛查组中，9245名患者符合幽门螺杆菌检测条件；依从性约为70%，在受检者中，23.6%呈幽门螺杆菌感染阳性。几乎所有幽门螺杆菌阳性的患者（96.6%）根据医生的判断接受了根除治疗。
在中位随访1.9年期间，筛查组发生了299例UGIB事件，发生率为每1000人年16.8例，而常规护理组发生了336例（每1000人年19.2例）。差异无统计学意义（率比0.90；95% CI，0.77–1.05；P = .18）。
次要结局，包括复合临床事件和死亡率（全因和心血管），在两组之间没有显著差异。
亚组分析
- 贫血状态：轻度贫血（血红蛋白100–120 g/L）患者在筛查后UGIB风险显著降低（RR 0.64），而在中度至重度贫血（血红蛋白<100 g/L）患者中，UGIB风险降低更为明显（RR 0.44），交互作用具有统计学意义（P值交互作用 = .03）。
- 肾功能：肾功能受损（eGFR <60 mL/min/1.73 m2）的患者从筛查中获益更多（RR 0.75），而肾功能正常患者则不然。
- PPI 使用：在出院时未使用PPI治疗的患者中，筛查与UGIB风险显著降低相关，突显了幽门螺杆菌根除与PPI预防之间的潜在相互作用效应。
按方案分析表明，接受检测且完成根除治疗的患者UGIB风险降低趋势更大；然而，这些结果未达到统计学显著性，可能是因为样本量不足。
专家评论
HELP-MI SWEDEHEART 试验为急性心肌梗死后常规幽门螺杆菌筛查提供了方法学上稳健、实用的评估，研究对象为大量未经选择的人群，具有现实世界的普适性，利用高质量的国家注册数据（SWEDEHEART）和集群随机交叉设计来减少混杂因素的影响。
导致总体中性主要结局的几个因素可能包括：
- 低于预期的幽门螺杆菌患病率（23.6% vs 预期约30%）可能减少潜在的人群水平影响。
- 筛查依从性不完全（约70%）引入了稀释偏差。
- 广泛使用PPI（入院时约25%，出院时约50%）可能普遍降低UGIB风险并损害尿素呼气试验的敏感性，导致假阴性结果。
在贫血和肾功能受损患者中的亚组益处表明，风险分层可能识别出最有可能从靶向筛查和根除中受益的人群。这符合病理生理学原理，其中贫血表示更高的出血易感性，肾病损害黏膜防御机制，增加出血风险。
局限性包括依赖行政ICD编码记录UGIB事件而无中央裁决，由于筛查和依从性不完全可能导致效果低估，缺乏系统随访确认出院后的根除成功情况。交叉设计的时期效应风险通过洗脱期得到了缓解，但不能完全排除。
与先前证据的比较，包括HEAT试验显示阿司匹林使用者根除幽门螺杆菌后UGIB短暂减少，扩展了对接受多药抗血栓治疗的更广泛心肌梗死后人群的理解。
结论
在心肌梗死住院期间进行常规普遍的幽门螺杆菌筛查并不能显著减少随后的上消化道出血事件。然而，针对高危亚组（如贫血或肾功能不全患者）进行选择性筛查可能改善临床结局。将风险分层工具整合到心肌梗死后的管理协议中，可以优化出血预防策略，并相应地调整幽门螺杆菌根除治疗。
这些发现建议当前实践中不要进行普遍筛查，但鼓励个性化方法，进一步研究在PPI治疗下优化筛查模式的方法，并更新指南以反映患者风险特征的细微差别。
参考文献
- Hofmann R, James S, Sundqvist MO, Wärme J, Angerås O, Alfredsson J, Erlinge D, Arefalk G, Arstad G, Blomberg S, Fröbert O, Hambraeus K, Hellström PM, Lauermann J, Lidin M, Lindhagen L, Mourtzinis G, Schoede C, Thunström E, Voldberg B, Wagner H, Östlund O, Jernberg T, Bäck M. 急性心肌梗死后幽门螺杆菌筛查：集群随机交叉 HELP-MI SWEDEHEART 试验。JAMA. 2025 年 9 月 1 日。doi:10.1001/jama.2025.15047 IF: 55.0 Q1 . PMID: 40887995 IF: 55.0 Q1 。
