这是一篇关于姑息治疗临床医生在重症监护室（ICU）进行咨询的实用指南。文章概述了姑息治疗在ICU中的重要作用，并提供了十个实用的技巧，旨在指导姑息治疗临床医生如何与ICU团队合作，以优化护理服务、促进协作，并应对重症监护环境中的独特挑战。
姑息治疗在ICU中的十个实用技巧
1. 与ICU临床医生和多学科团队建立并保持牢固的关系
成功的姑息治疗咨询依赖于与ICU临床医生及其团队之间的信任和相互尊重。ICU临床医生面临着很高的职业倦怠率和与复杂决策相关的伦理压力。姑息治疗顾问必须了解ICU的文化和姑息治疗的整合阶段，以调整其方法。在早期阶段，重点可能是教育和鼓励转诊；随着项目成熟，则可以转向协作共同管理和资源优化。
2. 协作确定最合适的姑息治疗服务模式
有效的ICU姑息治疗服务模式多种多样，从基于转诊的咨询到嵌入式或完全接管模式。选择合适的模式应由ICU和姑息治疗团队共同决定，并考虑患者和家庭的个体需求、药物管理、团队沟通系统、后续随访要求以及不同护理部分的负责提供者。这些模式应保持灵活性，以适应不断变化的临床情况。
3. 提升ICU团队成员的初级姑息治疗技能
由于专业人员数量有限，ICU临床医生需要具备症状控制、沟通、代理人决策支持和护理过渡等方面的能力。姑息治疗顾问可以通过传播教育资源（例如 VitalTalk、CAPC 模块）、倡导将姑息治疗纳入课程、提供患者和家庭教育工具以及培养多学科带头人来支持持续的技能发展。
4. 支持正在经历痛苦的代理决策者和护理伙伴
代理人通常面临关于不熟悉ICU疗法的紧急和复杂决策，这可能导致心理困扰和重症监护后综合征-家庭（PICS-family）。以家庭为中心的护理指南建议采取多种策略，如ICU环境介绍、ICU日记、使用开放式问题提供情感支持、让家庭参与床边护理，以及转诊给包括社会工作者、牧师、艺术和音乐治疗师以及儿童生活专家在内的相关专业人员。
5. 利用事先的预先护理计划和目标讨论来了解患者价值观
阐明护理目标是姑息治疗咨询的常见原因。获取先前记录的预先护理计划和目标讨论对于避免因沟通不畅而给家庭带来痛苦至关重要。咨询与家庭有密切联系的床边护士可以提供额外的见解。使用“问-告诉-问”格式和共享决策框架的结构化家庭会议有助于将治疗方案与患者价值观保持一致并促进共识。
6. 尊重不同的生活经历、信仰和偏好，特别是在临终关怀方面
严重的疾病结局和护理偏好因种族/民族而异，并受到社会经济地位、医疗保健可及性和文化价值观的影响。通过敏感的交流，了解文化上重要的因素——恐惧、经济担忧、不信任、精神信仰——能够实现真正以患者为中心的护理，尊重个体需求，特别是在临终仪式和治疗决策方面。
7. 使用有时限的试验框架来管理预后不确定性
有时限的试验（TLTs）允许重症监护团队和代理人共同评估生命维持疗法在特定时期内的益处与负担。美国胸腔学会的框架强调了考虑、计划、支持和重新评估的阶段，并需要广泛的团队沟通。使用 TLTs 有助于在 ICU 环境中更好地保持预后一致性、建立关系和共享决策。
8. 在撤除生命维持治疗前确保最佳的症状管理
在撤除支持时，症状控制至关重要，需要多学科协作，根据患者的生理状况和对 ECMO 或通气支持等模式的依赖性来制定计划。分步撤除，同时谨慎使用阿片类药物缓解呼吸困难和疼痛，以及适当的抗焦虑药，并测试药物给药途径，以确保在整个过程中保持舒适。
9. 采用多模式方法解决关于潜在非有益治疗的顽固性冲突
代理人和临床医生之间关于治疗适当性的分歧可能导致道德困扰和过度的医疗成本。结构化的冲突解决过程包括专家咨询、告知代理人相关流程、获取第二意见、委员会审查，以及在适当情况下提供转院或上诉的机会。及时的情感支持和透明的沟通至关重要。
10. 制定积极的ICU后随访计划以解决持续的姑息治疗需求
从ICU过渡到普通病房或其他环境是脆弱的时期，通常伴随着不确定性和压力。许多ICU幸存者会出现持续的危重疾病或重症监护后综合征，并伴随持续的身体和心理症状，他们的护理者也是如此。姑息治疗团队应通过筛查高风险患者、确保专业咨询和建立住院和门诊随访流程来促进护理的连续性。
结论
在ICU中提供高质量的姑息治疗需要经过深思熟虑、多方面的策略，并根据独特的患者、家庭和ICU环境进行调整。建立牢固的多学科关系、选择合适的护理服务模式、支持代理决策者、尊重不同的价值观、仔细管理症状以及建设性地解决冲突，都有助于促进与目标一致的护理。有时限的试验等结构化沟通工具和协调的过渡计划进一步增强了在这些高度复杂环境中患者和家庭的预后。
