亮点
- 与单纯非手术管理相比，内侧开放楔形高位胫骨截骨术 (HTO) 在2年内显著减少了内侧胫股软骨的损失。
- HTO 为内翻畸形的膝关节骨关节炎患者提供了具有临床意义的患者报告结局 (KOOS) 改善。
- 该研究使用了盲法 MRI 评估软骨厚度，并包括了一个平行偏好组以增强结果的普遍性。
- 研究结果支持 HTO 作为选定内侧间室膝关节骨关节炎患者的关节保护干预措施。
背景
膝关节骨关节炎 (OA) 仍然是导致疼痛和残疾的主要原因，尤其是在老年人中。内侧间室 OA 常常与内翻畸形相关，这会增加内侧胫股关节的机械负荷，加速软骨退化。传统管理方法包括物理治疗、减肥和止痛药，全膝关节置换术则用于终末期疾病。然而，临床上需要有效的关节保护干预措施，以延缓或预防关节置换的需求，特别是在相对年轻或活跃的患者中。
内侧开放楔形 HTO 旨在纠正内翻畸形并重新分配关节负荷，理论上可以减少疾病进展并改善功能。尽管广泛使用，但关于其结构和症状益处的随机对照试验的有力证据有限。
研究概要和方法设计
这项单中心、开放标签、评估者盲法随机对照试验 (RCT)（ClinicalTrials.gov: NCT02003976）调查了内侧开放楔形 HTO 结合非手术管理与单纯非手术管理的有效性。为了增强结果的真实世界适用性，还纳入了一个平行偏好组，以满足有强烈治疗偏好的患者。
共有145名有症状的内侧间室膝关节 OA 和内翻畸形的成年人在三级护理中心注册。所有参与者都进行了基线和2年随访评估。干预组接受了 HTO 并参加了一个为期3个月的监督治疗锻炼计划、营养咨询以及按需使用对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药。对照组仅接受相同的非手术管理而不进行 HTO。
主要终点是2年内内侧胫股软骨厚度的变化，通过盲法 3-特斯拉 MRI 测量。设定6.3%的损失为最小临床重要差异 (MCID)。关键次要终点是总膝关节损伤和骨关节炎结局评分 (KOOS) 的变化，10分的变化被认为具有临床意义。
主要发现
在2年时，83%的随机分组参与者和88%的偏好组参与者完成了评估。在随机分组中，HTO 组的平均软骨厚度损失为−0.07毫米（2%），而对照组为−0.25毫米（9%）——两组之间的差异为0.18毫米（95% CI，0.18至0.19毫米）。这一差异超过了 MCID，表明 HTO 组的软骨退化减缓具有临床意义。
对于 KOOS，HTO 组的平均改善为24.95分，而对照组为9.06分，平均差异为15.89分（95% CI，8.94至22.84分），再次超过了 MCID。偏好组也观察到了类似的益处，支持了结果的稳健性。
临床意义
这项试验的结果支持将内侧开放楔形 HTO 用作适当选择的内侧间室 OA 和内翻畸形患者的疾病修饰、关节保护干预措施。在临床实践中，应考虑对有症状的内侧 OA、内翻畸形和保留的外侧间室完整性的患者进行 HTO，前提是他们愿意接受手术干预和康复。可靠的软骨保护和症状改善可能推迟或避免合适的候选者的膝关节置换需求。
纳入平行偏好组增强了结果的普遍性，解决了患者选择和真实世界适用性的常见问题。
局限性和争议
该研究的单中心性质可能限制其在其他医疗保健环境中的普遍性。虽然该研究使用了评估者盲法结果和强有力的放射学终点，但开放标签治疗可能会引入表现偏差。超过2年的长期耐久性仍有待确定，手术并发症的风险（包括感染和不愈合）应与患者讨论。需要进一步的多中心和长期研究。
关于 HTO 的最佳时机、患者选择标准以及与其他手术或生物学选项的比较效果的争议仍然存在。成本效益分析和结合患者报告结果与成像生物标志物的研究将非常有价值。
专家评论或指南定位
目前，国际骨关节炎研究学会 (OARSI) 和美国骨科医师学会 (AAOS) 的指南承认 HTO 在年轻、活跃且患有单间室 OA 和畸形的患者中的潜在作用。这项试验提供了支持这些推荐的 I 级证据，并可能鼓励在适当人群中更广泛地采用 HTO。
结论
这项严格进行的随机试验表明，在2年内，内侧开放楔形 HTO 可减缓内侧软骨损失并改善内侧间室膝关节 OA 和内翻畸形患者的临床结局。该研究强化了 HTO 作为选定患者有价值的关节保护选项的地位，但需要更长期的数据和更广泛的多中心验证以确认其在治疗算法中的位置。
参考文献
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