心房颤动（AF）是最常见的持续性心脏心律失常，具有显著的发病率，并增加中风和心力衰竭的风险。以肺静脉隔离为目标的导管消融已成为一种成熟的节律控制策略，特别是随着脉冲场消融（PFA）等新兴技术的应用。PFA提供组织选择性的心肌消融，相比热消融方法减少了旁路损伤，但需要深度镇痛镇静（DAS）或全身麻醉以达到最佳手术条件。传统的镇静方案各不相同，且存在显著的镇静相关不良事件，如低氧血症和血流动力学不稳定。这导致了一个未满足的临床需求，即确定最安全、最有效的镇静方法，以平衡手术舒适度、气道安全性和心血管稳定性。
研究设计
COOPERATIVE-PFA试验是一项前瞻性、随机对照试验，旨在评估房颤PFA期间三种不同镇静方案的安全性和有效性。共127名患者（平均年龄62.9岁，女性占35.1%，阵发性AF占47.2%）按1:1:1的比例随机分配到三个平行组：
1. 组P：通过间歇性推注丙泊酚结合阿片类镇痛药进行深度镇痛镇静。
2. 组R：使用新型苯二氮卓类药物瑞马唑仑和氯胺酮连续深度镇痛镇静。
3. 组TIVA：全凭静脉麻醉，连续输注丙泊酚-阿片类药物并进行气道管理。
FARAPULSE系统（波士顿科学公司）用于导管消融。排除有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，以减少混淆的呼吸风险。主要终点是包括低氧血症（低氧饱和度）、低血压（低血压）或高血压（高血压）在内的镇静相关不良事件复合指标，这些事件需要临床干预或导致手术中断。次要终点包括无论是否干预的血流动力学不稳定事件、手术时间、严重不良事件发生率以及通过程序镇静评估调查测量的患者报告满意度。
关键发现
意向治疗分析显示镇静安全性特征存在显著差异：
– 瑞马唑仑-氯胺酮组R的主要终点发生率明显低于丙泊酚-阿片类药物间歇推注组P（85.7%）和丙泊酚-阿片类药物TIVA组（66.7%）（P < 0.001）。
– 低氧血症事件在组P中占主导地位，超过85%的患者出现，而在组R（14.0%）和TIVA组（7.1%）中显著较少。
– 低血压在TIVA组（66.7%）中显著更频繁，而组P（23.8%）和R（18.6%）则较少。
– 高血压事件很少见，在各组之间没有显著差异。
其他观察结果包括，由于频繁的低氧血症，组P中增加了气道管理干预（如下颌推移操作、增加吸入氧浓度），而TIVA组中用于血压支持的血管活性药物使用更高。手术时间在各治疗组之间统计上相似，尽管TIVA组患者的手术时间略有延长趋势。双频指数（BIS）监测显示TIVA组的镇静水平比P组更深，与麻醉师观察一致，即组P的患者最难镇静。有趣的是，患者满意度评分在不同的镇静策略之间没有显著差异。
Bispectral index (minimal value) by study arms (arm P and arm total intravenous anesthesia). BIS indicates bispectral index.
安全性结果表明，各组之间的严重不良事件发生率没有显著差异。按方案分析证实了这些发现，所有成对比较均具有统计学意义。
专家评论
这些结果提供了令人信服的证据，支持瑞马唑仑-氯胺酮组合作为房颤PFA中更优的DAS方案。瑞马唑仑的快速起效和恢复特性与氯胺酮独特的镇痛和交感神经兴奋作用相结合，可能是观察到的呼吸和血流动力学稳定性的改善原因。这与通常与呼吸抑制和低血压相关的丙泊酚-阿片类药物方案形成对比，尤其是在间歇性推注且无气道保护的情况下。
虽然带有气道保护的TIVA与间歇性推注相比减少了低氧血症，但其更高的低血压发生率和气道管理需求突显了该人群全身麻醉的挑战。尽管存在这些差异，患者满意度没有显著差异，这表明如果适当管理，不同镇静方式的患者体验可能同样可接受。
研究的局限性包括排除了有阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，这限制了其在高风险呼吸人群中的普遍性。此外，未详细描述单中心或操作者依赖变量，这些变量可能会影响手术或镇静结果。进一步的多中心研究可以扩展这些发现。
结论
COOPERATIVE-PFA试验确立了瑞马唑仑-氯胺酮深度镇痛镇静作为房颤PFA中更安全、更有效的镇静选择，与最低的低氧血症和低血压发生率相关。鉴于超过80%接受传统丙泊酚-阿片类药物间歇推注镇静的患者经历了低氧血症，临床实践应考虑采用瑞马唑仑-氯胺酮DAS以提高患者安全性和手术效果。这些发现为完善电生理学中的麻醉方案铺平了道路，使新型药理学剂与先进的导管消融技术相匹配。
参考文献
References
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