亮点
利用细胞外体积（ECV）映射的心脏磁共振（CMR）已成为评估转甲状腺素蛋白淀粉样心肌病（ATTR-CM）纵向变化的强大工具。
未治疗的 ATTR-CM 患者在两年内表现出显著且进行性的淀粉样蛋白负荷增加，62% 的患者出现疾病进展。
使用 TTR 沉默剂 Patisiran 治疗可有效稳定心脏淀粉样蛋白负荷，100% 的治疗患者在两年时维持稳定的 ECV 水平。
一年内 ECV 增加 5% 或以上是死亡率的独立预测指标，为临床监测和试验设计提供了关键的替代终点。
背景：量化淀粉样蛋白负荷的挑战
转甲状腺素蛋白淀粉样心肌病（ATTR-CM）是心力衰竭和死亡率日益被认识的原因，尤其是在老年人中。该疾病的特点是转甲状腺素蛋白的错误折叠，并在心肌细胞外空间沉积为淀粉样纤维。历史上，监测 ATTR-CM 的进展依赖于非特异性标志物，如超声心动图壁厚度或 N 末端 B 型利钠肽前体（NT-proBNP）水平。然而，这些标志物通常缺乏检测实际淀粉样蛋白负荷微妙变化的敏感性。
心血管磁共振（CMR）与细胞外体积（ECV）映射的出现彻底改变了这一领域。通过量化心肌中不被心肌细胞占据的比例，ECV 映射提供了一种直接、无创的淀粉样蛋白负荷替代测量方法。尽管其潜力巨大，但 ECV 随时间的变化自然史以及现代 TTR 沉默疗法对这些指标的具体影响仍需严格的临床验证。Patel 等人（2025 年）的研究提供了必要的证据，将 ECV 映射纳入 ATTR-CM 管理的标准护理。
研究设计和患者队列
这项前瞻性观察研究招募了 189 名诊断为 ATTR-CM 的患者。队列分为两个主要组：未治疗组（n=119）和接受 Patisiran 治疗组（n=70），Patisiran 是一种 RNA 干扰治疗药物，可抑制转甲状腺素蛋白的产生。主要目标是使用 CMR-ECV 映射评估淀粉样蛋白沉积的自然史和治疗反应。
患者进行了基线 CMR 评估，并在一年后（n=160）和两年后（n=75）进行了随访扫描。研究人员根据 ECV 的绝对变化定义 CMR 反应：进展定义为增加 5% 或以上，稳定疾病定义为变化小于 5%，回归定义为减少 5% 或以上。这种标准化分级允许治疗组和自然史组之间的清晰比较。
主要发现：未治疗 ATTR-CM 的自然史
未治疗组的数据描绘了 ATTR-CM 进行性特征的严峻画面。在一年随访时，36% 的未治疗患者符合 ECV 进展的标准。到两年时，这一比例显著上升至 62%。ECV 的平均增加量在一年后为 4.1%，两年后为 6.8%。淀粉样蛋白负荷的定量增加与包括 NT-proBNP 恶化和其他结构变化（如左室质量增加和射血分数降低）在内的其他临床参数恶化密切相关。
这些发现强调了 ATTR-CM 不是一种静态状况。如果没有针对性干预，心肌间质会继续扩展淀粉样纤维，导致进行性心脏功能障碍。该研究提供了这一进展的时间表，建议每年监测以识别快速进展者。
主要发现：Patisiran 对淀粉样蛋白负荷的影响
与未治疗组相比，接受 Patisiran 治疗的患者表现出显著的淀粉样蛋白负荷稳定性。在一年和两年随访时，与基线相比，平均 ECV 没有显著差异。具体而言，88% 的患者在一年时和 100% 的患者在两年时观察到稳定的 ECV。
除了 ECV，结构参数和心脏生物标志物在 Patisiran 组中也保持稳定。这表明 TTR 沉默疗法有效地阻止了新的淀粉样纤维沉积，使心脏保持当前的功能状态。尽管研究没有观察到广泛的“回归”（ECV 显著减少），但防止进展代表了在曾经被认为是普遍致命的疾病中的重大治疗成功。
预后意义：ECV 作为替代标志物
或许该研究最具有临床影响力的发现是 ECV 变化与生存率之间的关联。在调整了已知的死亡率预测因素（如年龄、基线 ECV 和 NT-proBNP）后，研究人员发现，一年内 ECV 进展（增加 5% 或以上）与更高的死亡风险独立相关。危险比（HR）为 2.021（95% 置信区间 1.081–3.781；P = .028）。
这一发现验证了 ECV 作为强大的预后工具的地位。它表明，临床医生可以使用一年的 CMR 扫描来对患者进行风险分层。如果患者在接受治疗后仍出现 ECV 进展，可能需要调整治疗策略或采取更积极的治疗措施。相反，稳定的 ECV 提供了当前治疗策略有效减轻死亡风险的保证。
专家评论：临床意义和局限性
将 ECV 映射整合到临床实践中，提供了比传统成像更细致的理解。虽然超声心动图仍然是首选筛查工具，但 CMR 提供了纵向跟踪所需的精度。专家意见认为，ECV 映射现在应被视为监测 ATTR-CM 治疗反应的金标准，尤其是随着 TTR 沉默剂和稳定剂等新疗法的广泛可用。
然而，必须考虑一些局限性。该研究是观察性的，尽管各组特征明确，但缺乏随机化意味着可能存在某些选择偏差。此外，“进展”定义为 ECV 绝对增加 5% 是一个特定阈值，可能需要在不同的 CMR 平台和中心进一步验证。未来的研究还应调查更小的 ECV 变化是否在更长时间内具有临床意义。
另一个感兴趣的领域是淀粉样蛋白回归的可能性。尽管本研究主要显示了 Patisiran 的稳定作用，但长期随访或联合疗法最终可能会揭示在前体蛋白的产生停止后，身体是否能够清除现有的淀粉样沉积。
结论
Patel 等人的研究证实，CMR 与 ECV 映射是现代管理 ATTR-CM 的重要工具。它提供了疾病自然史的清晰窗口——揭示了未治疗患者的无情进展——并展示了 Patisiran 的深刻稳定效果。通过将 ECV 进展与死亡率联系起来，该研究为临床医生提供了一个可量化的指标，以指导预后和治疗决策。随着淀粉样变性的治疗格局不断演变，CMR-ECV 映射无疑将在优化患者结果方面发挥核心作用。
参考文献
Patel RK, Ioannou A, Sheikh A, Razvi Y, Mansell J, Martinez-Naharro A, Knight D, Kotecha T, Porcari A, Chacko L, Brown J, Manisty C, Moon JC, Lachmann HJ, Wechalekar A, Whelan C, Venneri L, Kellman P, Hawkins PN, Gillmore JD, Fontana M. 转甲状腺素蛋白淀粉样心肌病：心脏磁共振评估的自然史和治疗反应。Eur Heart J. 2025 Dec 8;46(46):5049-5058. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf412. PMID: 40643267。
